의료급여, 질환군별 급여상한일수 ‘365일’ 통일

복지부, 의료급여법 시행규칙 개정 공포

복지부는 의료급여 수급권자의 급여상한일수 조정 및 건강보험과의 수급내역 연계를 주요 내용으로 하는 의료급여법 시행규칙을 공포하고, 4월 1일부터 시행한다고 밝혔다.

개정된 의료급여법 시행규칙의 주요 내용은 첫째, 의료급여 수급권자의 각 질환군별 급여상한일수를 365일로 통일하여 운영한다.

현재 의료급여 수급권자의 연간 급여일수는 혈우병, 백혈병 등 107개 희귀난치성질환의 경우에는 각각 365일, 당뇨병, 고혈압 등 11개 고시질환(만성질환)의 경우에는 각각 395일, 그 이외의 질환은 모두 합하여 365일이 인정되고 있다.

급여상한일수는 의료급여 수급권자가 1년동안 의료급여로 진료를 받을 수 있는 급여일수로 수급권자의 외래방문일수, 투약일수, 입원일수 등 합산을 합산해 산정한다.

각 질환군별 급여상한일수를 초과해서 진료를 받아야 하는 경우 급여일수 연장승인이 가능하다.

이번 개정은 만성질환에 30일의 추가 급여일수를 인정한 것은 종전에 모든 질환의 급여일수를 합해서 상한일수를 적용해 만성질환자가 급여상한일수 초과로 인해 의료급여 적용이 제한되는 것을 완화하기 위한 조치다.

만성질환자의 경우 병의원을 자주 방문해야 하고, 적절한 투약 등 꾸준한 관리를 위해서 급여상한일수인 365일을 거의 모두 사용해야 하므로, 다른 질환에 대한 진료가 어려웠으나(연장승인은 가능), 작년 7월 107개 희귀난치성질환과 11개 고시질환은 질환별로 급여일수를 각각 계산하도록 완화해 해당 질환들의 급여일수가 연장되는 효과가 있으므로, 만성질환의 급여상한일수도 다른 질환군과 동일하게 365일로 조정했다

예를들어 07년 1월 1일부터 12월 31일까지 감기진료 2회(투약없음), 매 2개월마다 당뇨진료(방문당 60일치 의약품 처방), 매월 1회 고혈압 진료(방문당 30일치 의약품 처방)를 받은 수급권자의 경우 ①급여일수 통합산정방식 적용: 722일(2 + 6×60 + 12×30) ②질환군별 산정방식 적용: 기타질환 2일, 당뇨 360일, 고혈압 360일이 된다.

이밖에 이번 개정 내용에는 의료급여와 건강보험에서 지급받은 약제, 치료재료 등의 지급내역을 통합해서 관리할 수 있는 근거가 포함됐다.

현재 의료급여와 건강보험에는 인공와우(인공달팽이관), 일부 항암제 등 1인당 평생 지급범위를 제한하는 약제, 치료재료 등이 있다.

하지만 건강보험 가입자였다가 의료급여 수급권자로 자격이 변동되면 기존의 자격으로 지급받은 내역이 연계되지 않아 1인당 지급범위를 초과하여 급여를 받는 경우가 발생할 수 있었다(건강보험 가입자일 때 인공와우를 1개 지급받고, 의료급여 수급권자로 자격이 변동된 후 인공와우를 1개 추가로 지급받을 수 있음).

이로 인해 의료급여 자격만 유지하고 있었던 수급권자와 건강보험에서 전환된 수급권자 간 형평성이 저해될 수 있다는 지적에 따라 이를 개선해 의료급여와 건강보험 간에 자격변동이 있더라도 각각의 제도에서 지급받은 내역들을 통합해 급여범위를 관리한다.