의료급여 진료, ‘검사시스템 강화’ 필요

의료 오남용 예방 ‘심평원 평가-연구기능’ 보강해야

의료급여수급자와 공급자의 도덕적 해이에 대한 실시간 평가와 개선지도, 의료의 오남용에 대한 철저한 감시시스템, 해당 문제별 빠른 대응전략 모색 등의 업무가 강화돼야 한다는 의견이 제시됐다.

복지부와 연세대 간호대 간호정책연구소 연구팀은 ‘의료급여 장기이용환자의 의료이용 실태 및 개선방안’에서 의료급여제도는 국가의 전적인 책임과 재정 부담으로 실시하고 있음에도 불구하고 심사기능은 건강보험과 비교할 때 매우 낮은 수준이라고 밝혔다.

연구팀은 “의료의 오남용 행위를 잘 관리하고 위해서는 심평원의 평가기능과 연구기능의 전폭적 강화가 필요하다”며 “특히 시군구 단위에서 어떤 특성을 가진 대상자가 의료를 오용하는지, 어떤 지역의 어떤 의료공급자가 비적정 의료행위를 하는지를 대상자 개인별로 정교하게 분석할 수 있는 정보시스템이 운영돼야 할 것”이라고 주장했다.

또한 “상당량의 과거 데이터를 이용, 과거의 문제사례와 같은 경향을 보이는 새로운 사례에 대해서 시군구 의료급여관리사에게 통보하고, 다시 시군구 의료급여관리사는 예방적 사례관리를 적용하는 사례기반 추론 시스템도 개발돼야 한다”고 강조했다.

아울러 “각 지자체의 의료공급자에 대한 1차 감시 및 신고접수의 역할자가 현장 가장 가까운 곳에 필요하다”고 분석했다.

이와 관련해 연구팀은 “현재 의료급여 수급자의 의료이용에 대한 파악은 심사청구 및 확정 등의 기간으로 인해 수 개월이 지난 후에야 할 수 있고 적정 개입의 시점도 늦을 수 있기 때문”이라고 설명하고 “의료공급기관의 부적정한 행위에 대해 가장 감별성이 높을 것으로 예측되는 전문가 집단인 시군구 의료급여 담당 공무원이나 의료급여관리사가 팀을 조직해 활동하면 효율적일 것으로 생각된다”고 제안했다.

연구팀은 “의료급여와 관련된 자료들은 30년간 계속 누적돼 있을 것으로 예측되며, 또 앞으로도 대규모 자료로 누적될 것”이라고 밝히고 “심평원은 단지 자료의 심사기능과 단순한 정보유통이라는 단계를 넘어 의료급여수급자의 모든 자료를 지식베이스로 구축해 쌓여진 정보를 기반으로 좋은 정책을 생산할 수 있고 정보를 통해 얻어진 지식의 부가가치를 극대화시키려는 시도가 필요하다”고 언급했다.