政 ‘의료급여 남용-허위부당 청구사례’ 공개

“7월 시행 의료급여자격관리시스템 안정단계” 밝혀

복지부가 의료급여 이용 남용 및 허위부당 청구사례를 공개하고 의료급여제도의 변경의 필요성을 재차 강조했다.

복지부가 공개한 의료급여 남용 및 허위부당 청구사례는 다음과 같다.

<수급권자가 의료이용을 남용한 사례>
*여러 의료기관을 순회하여 최면진정제 약물을 수집
- 김OO(남, 34세/서울거주)
- 진단명 : 수면장애, 우울증, 불면장애
- 의료이용 행태
06년 2개월 동안 62개 의료기관을 순회하여 최면진정제 스틸녹스(10mg) 1,971정을 처방조제 받음. 1일 권장량은 1정(10mg)인데 1일 41정을 처방조제 받음
과다 복용시 혼수상태에 이를 수 있으며 우울증상이 있는 환자는 자살경향이 있으므로 최소량을 투여해야 함에도 여러 의료기관을 돌아다니며 최면진정제 약물을 다량 수집

*여러 의료기관을 순회하여 처방전을 약국에 매매
- 안OO(남, 22세/전남거주) 형제
- 진단명 : 코인두염, 결막염, 허리통증, 엉덩이 종기 등
- 의료이용 행태
형제가 05년 1년간 65개 의료기관을 순회하여 받은 처방전을 약국에서 현금이나 영양제와 교환하여 의료급여일수를 각각 6513일, 5415일을 사용해 총 6500만원의 진료비가 지급.
하루 동안 27개 의료기관을 순회하여 51장의 처방전을 약국에 매매

*2006년도 의료급여일수 1만일 이상 사용자 사례
- 김OO(남, 37세/경남거주)는 버거병, 불면증으로 1년간 62개 의료기관에서 의료급여일수 2만1572일을 사용해 3100만원의 진료비가 지급됐고, 투약일수 1만9257일 중 1만8648일을 동일성분의 의약품으로 중복 처방(2600만원 소요)
- 박OO(남, 38세/서울시거주)는 불안장애, 수면장애 등으로 1년간 223개 의료기관에서 의료급여일수 1만4671일을 사용해 2200만의 진료비가 지급됐고, 투약일수 1만3462일 중 1만2408일을 동일성분 의약품으로 중복 처방(,800만원 소요)

<수급자가 의료이용을 한 사실이 없음에도 의료기관이 진료비를 청구한 사례>
*김OO(남, 76세/경북거주)는 경북A정형외과를 1회 진료 받았으나 20회 진료 받은 것으로 진료일수를 끼워 넣어 2800만원 진료비가 지급

*경기도 N의원 직원이 의료급여 수급권자 J씨(여, 82세/경기거주)의 의료급여증을 몰래 이용하여 자신의 가족을 치료받게 해 1200만원 진료비가 지급

한편 복지부는 7월 1일부터 시행에 들어간 의료급여제도가 안정단계에 접어들었다고 밝혔다.

복지부는 5일 가진 기자간담회에서 “현재 의료급여 자격관리시스템 S/W가 거의 보급된 것으로 추정되며, 의료급여 자격관리시스템은 장애없이 정상적으로 가동 중에 있다”고 설명했다.

이어 “서면청구기관 3200여곳, 의료급여 수급자의 월 외래진료일수 10일 이하인 의료급여기관 1만9000여곳을 제외한다면 사실상 의료급여 자격관리시스템이 필요한 기관은 거의 없는 것으로 추정된다”고 덧붙였다.