B형간염 혈액 수혈 은폐…3년 지나 진상규명

검사오류로 B형 간염 혈액이 출고되어 5명에서 수혈이 이뤄졌고 이 가운데 1명이 B형간염에 감염되는 사고가 발생했음에도 검사오류 당사자의 거짓 진술로 인해 사건의 진상 규명이 3년 동안 지연됐던 것으로 드러났다.

이 같은 사실은 국회 보건복지위원회 소속 장복심 의원(대통합민주신당)에게 대한적십자사(총재 한완상)가 제출한 ‘HBV 검사오류 관련 은폐 및 조작사건’ 자료를 분석한 결과이다.

이 자료에 따르면, 대한적십자사 대구ㆍ경북혈액원에 종사했던 6급 A씨는 지난 2003년 5월3일 B형간염 선별초회 검사에서 플레이트 순서를 잘못 리딩하여 HBV 검사 5건의 양성혈액 검체가 음성으로 검사결과가 뒤바뀌는 오류를 범했다.

이러한 오류를 인지하기 전에 2건의 혈액이 출고, 수혈되어 이 가운데 1명은 B형간염에 감염됐던 것으로 밝혀졌다.(위자료 3천만원 지급)

문제는 검사오류를 인지하고서도 적극적인 조치를 취하지 않았다는 것. A씨와 직속 상급자인 B씨는 검사오류 사실을 5월6일 인지하게 되었고, 인지 즉시 출고 혈액에 대한 ‘사용중지’를 요청하고 보관중인 혈액에 대해서도 ‘폐기조치’를 취했어야 하지만, 그렇게 하지 않았던 것으로 드러났다.

그 결과 3건의 혈액이 2003년 5월7일 계명대 동산의료원, 2003년 5월13일 지방공사 안동의료원, 2003년 5월6일 밤 경북대학교 병원에서 수혈되는 결과를 초래 한 것이다. 검사오류 인지 후 즉각 조치를 취했다면, B형 간염 혈액의 사용을 방지할 수 있었다는 것이다. 수혈을 받은 사람들은 사망으로 인해 역학조사 자체가 불가능했다.

뿐만 아니라 A씨는 사건을 은폐하기 위해 B형 간염 혈액 3건을 고의적으로 ‘기한경과’ 처리했고, 5건의 혈액을 혈액번호표지를 ‘바꿔치기’하여 혈액분획센터에 출고시켰다.

이 사건에 대해 그 해 11월 본부 의무관리실에서 검사 오류 건에 대해 조사를 실시하여 당사자인 A씨와 B씨는 오류 사실을 인정한 바 있지만, 이듬해인 2004년 2월26일 당사자인 A씨와 B씨는 ‘오류사실을 발견하지 못하고 보고 하지 않았다’고 거짓 경위서를 작성하여 사건은 유야무야되는 듯 했다.

그 이후 당시 검사팀장이 2006년 2월8일 동 사건에 대해 본사 감사실에 민원을 접수했고, 그 결과 4월14일 사실 조사를 실시하여 A씨와 B씨의 잘못을 밝혀낸 것이다. 검사오류 당사자인 A씨는 금년 1월 해임된 것으로 알려졌다.