요실금 시술병원, ‘보험재정 누수’ 원인제공?

조사받은 17곳 모두 치료재료 실거래가 위반-본인부담금 과다징수

건강보험심사평가원(이하 심평원)이 17개 요실금 시술 요양기관에 대한 현장실사 결과 17개 기관 모두 요실금 치료재료 실거래가 위반이나, 본인부담금 과다 징수 등으로 적발된 것으로 드러났다.

또한 요실금 수술을 받은 환자 10명 가운데 7명꼴로 민간 사보험에 가입하여 수술 후 민간보험사로부터 보험금을 받은 것으로 조사됐다.

이 같은 사실은 심평원(원장 김창엽)이 국회 보건복지위원회 소속 장복심(대통합민주신당)의원에게 제출한 ‘요실금 시술 의료행위 관련기관 현지조사 결과보고’ 자료를 분석한 결과이다.

이 자료에 따르면, 건강보험심사평가원이 지난해 9월부터 금년 2월까지 총 17개 기관에 대해 현지조사를 실시한 결과 16개 기관이 요실금치료재료 실거래가를 위반한 것으로 드러났다. 이들 기관이 편취한 부당 금액 만 해도 21억5164만원에 달했다.

티오티 테이프의 경우 현행 고시가가 102만2390원이지만, 실제 거래되는 가격은 58만원 내지 76만원선. 따라서 57% 내지 75% 선에서 실제 거래됐던 것으로 조사됐다.

IRIS TOT의 경우도 상한가는 102만2390원이지만, 48%에 불과한 49만286원에 거래됐고, CONTINANCE는 현행 고시가가 102만2390원이지만, 실제 거래가는 24%선인 25만원에 불과했다.

전반적으로 치료재료 상한가보다 적게는 25%선 많게는 92%선에서 실제 구입가격이 결정됐던 것으로 그만큼 가격에 거품이 있었던 것이다.

이 가운데 수원소재 K산부인과의 경우 병원장 자신이 위장 의료용품 유통업체를 설립하고 치료재료인 티오티 테이프를 직거래 형태로 개당 53만원에 구입했음에도 불구하고 자신이 설립한 위장 의료용품 유통업체를 통해 77만원에 공급받은 것처럼 꾸며, 결과적으로 복지부 고시 상한가에 해당하는 금액인 102만2390원에 자신의 산부인과에 납품한 것처럼 허위로 거래명세표와 세금계산서를 발행하는 수법으로 총 711명의 요실금 환자들에 대한 티오티 테이프 구입대금 명목으로 총 7억2619만원을 수령하여 실제 재료대금인 3억7683만원을 제외한 차액인 3억5008만원을 편취했던 것으로 법원 소송 결과 밝혀졌다. 결국 K산부인과 병원장은 2000만원의 벌금을 선고 받았다.

한편, 조사기간 동안 요실금 수술을 받은 환자 10명 가운데 7명 정도는 민간 사보험에 가입하여 수술 후 민간 보험사로부터 평균 291만9000원의 보험금을 받은 것으로 조사됐다.

요실금 수술로 건강보험에 청구한 환자는 총 1202명이었는데, 이 가운데 75.7%인 910명이 민간 보험사로부터 보험금을 수령 했던 것. 가장 많은 보험금을 수령한 경우는 603만5000원이었고, 가장 적은 경우는 128만2000원 이었다.

종전에 과도한 본인부담을 우려해 시술받는 것을 보류해 왔던 요실금환자가 요실금 치료재료대 보험급여 전환(2006년 100/100에서 80/20으로 전환) 이후 본인부담금 규모가 경감되고, 또한 요실금과 관련해 민간보험상품을 구매한 자가 건강보험으로 요양급여 수급 시 지불하는 본인부담금보다 민간보험사로부터 지급받는 보험금 규모가 더 많은 데 기인하여 요실금 시술이 급증한 것으로 풀이된다.

실제 요실금 환자는 지난 2002년 3만8102명에서 2003년 4만1226명, 2004년 4만9387명, 2005년 6만5830명으로 소폭 증가세를 보이다가 2006년에는 11만8100명으로 대폭 증가한 바 있다.

이러한 현상에 대해 심평원은 2006년 요실금 치료재료 보험급여 전환(100/100본인부담에서 80/20으로 전환)과 민간보험사의 진료비 보상 그리고 미국의 요실금과 관련한 시술빈도를 고려할 때, 연간 1902억원 내지 1427억원의 과도한 보험재정 지출이 예상된다고 밝혔다.

장복심 의원은 “과도한 요실금 수술빈도 방지를 위해 건강보험심사평가원의 강화된 확인심사가 필요하고, 요실금 치료재료의 상한가 인하 검토 등을 통해 건강보험 재정이 누수 되는 일을 방지해야 한다”고 강조했다.