가짜 한의사 ‘3억5727만원 부정청구’ 덜미

연도별 허위부정청구, ‘03년 535개소에서 ‘06년 628개소 137억 증가세

가짜 한의사 행세를 하는 등 무자격자의 진료행위가 여전하고, 특히 70세 이상 고령 의료인이 개설한 의료기관의 경우 진료기록부 관리 소홀 및 과거의 의학지식을 근거로만 의료를 제공함에 따라 ‘의료의 질’ 저하 또는 과소진료의 우려가 있어 이에 대한 대책 마련이 필요하다는 주장이 제기됐다.

또한 연도별 부당청구 요양기관이 줄지 않아 이에 대한 대책 마련도 필요한 것으로 드러났다.

이 같은 사실은 건강보험심사평가원(원장 김창엽)이 국회 보건복지위원회 소속 장복심(대통합민주신당) 의원에게 제출한 ‘무자격자 진료(조제)행위 근절을 위한 실태조사’ 자료와 ‘연도별 허위ㆍ부당청구 추이’ 자료를 분석한 결과이다.

우선 ‘무자격자 진료(조제)행위 근절을 위한 실태조사’ 자료에 따르면, 건강보험심사평가원은 대표자 연령이 70세 이상인 30개 요양기관(의원 12개, 한의원 5개, 치과의원 5개, 약국 8개 기관)을 대상으로 현지 실태조사를 실시했다.

그 결과 무자격자 진료 2개 기관(한의원 2개소) 무면허자의 의료기관 불법 개설 1건, 의사-약사간 담합 등 총 12개 부당청구 기관(의원 5개 기관, 한의원 3개 기관, 치과의원 2개 기관, 약국 2개 기관), 총 6억3915만원의 부당청구를 적발했다.

주요 부당청구 사례로 서울소재 A한의원의 경우 82세 대표자는 고령으로 침 등을 시술하지 못하고 침구사 자격증을 소지한 자가 원장 가운을 입고 원장 명패 등이 비치된 방에서 지난 2003년 10월14일부터 2006년 10월31일까지 3년이 넘도록 6943건, 2억8495만원을 부당청구하다 적발됐다.

또 서울 소재 B한의원의 경우 80세 대표자는 보청기를 착용하나 잘 알아듣지 못하여 대화가 어렵고 손떨림 등으로 진료가 불가능해 원장의 조카인 사무장이 진찰, 첩약조제, 침술 및 진료기록부 기록 등 전반적인 의료행위를 함. 2005년 9월21일부터 2006년 10월31일까지 1년이 넘도록 1602건, 8090만원을 부당청구하다 적발됐다.

다른 유형인 내원일수 증일 청구를 한 서울 소재 C한의원의 경우 실제 한의원에 방문하지 않았음에도 진찰료 및 처치료, 약제비를 청구하는 등 총 3개 기관에서 1억8447만원을 부정 청구하다 적발됐다.

이외에도 무면허자의 의료기관 불법 개설 및 담합한 경우로 서울 소재 D의원의 경우 간호조무사 A씨가 고령의 의사 B씨를 고용해 명목상 의료기관 개설자로 하고 실제 간호조무사가 의료기관을 경영. 또한 주변 약국과 담합하는 등 총 1억6500만원 부당청구하다 적발됨. 고령인 의사가 봉직의사로 취직하기 힘들고 봉직의사로 근무할 경우 보수가 적어 비의료인에게 고용되어 본인 명의로 개설 시 고소득을 보장받을 수 있는 가능성에 기인. 이와 같은 사례가 2건 발생했다.

또 한 명의 의사가 2개의 요양기관 운영 후 요양급여비용 청구 사례로 현행 의료법에 따르면 의료인은 1개소의 의료기관만을 개설할 수 있고, 특정한 경우를 제외하고 당해 의료기관 내에서 의료업을 행하도록 하고 있으나 의사 2인(부자관계)이 2006년 6월 각각 개설(부: 수원시 장안구 소재, 자: 서울 양천구 목동 소재), 아버지는 2000년 이전에 뇌경색으로 입원치료 후 대화가 불가능한 상태로 한 번도 진료한 바가 없고 봉직의나 관리의사를 두지 않았고 대신 아들이 정기적, 계속적으로 오전, 오후로 번갈아 가면서 진료한 후 요양급여비용 953건 6534만원을 부당 청구하다 적발됐다.

이와 함께 문제가 된 것은 고령 의료인의 진료기록부 기록실태도 엉망인 것으로 나타났다.

약국을 제외한 22개 기관의 진료기록부 기록실태를 조사한 결과 18개 기관이 치료내용만 단순 반복해 기록하고 있고 4개 기관만 증상, 치료내용, 향후 치료계획 등을 구체적으로 기록하고 있는 것으로 나타났다.

특히 고령 의료인의 경우 대부분 서면차트를 사용하고 있어서 환자의 병력(기왕력 등)을 고려한 양질의 진료가 불가능한 상태였고, 진료기록부 관리 또한 소홀했던 것으로 나타났다.

예를 들면, 수십년간 진료 및 진료기록부를 작성하던 방식을 고집해 최초 내원시에만 진단명 및 간단한 증상을 기재하고 이후에는 관련증상의 기재없이 Repeat Order를 반복하거나, 최대한 간단히 진료 내역 및 원외처방 내역 등을 약어로 기록함에 따라 객관적인 진료기록으로 보기 어려웠으며, 일부 한의원 및 치과의원은 고령으로 본인이 직접 진료기록부를 작성하기도 했지만, 가족이나 간호조무사가 대필하는 사례도 있었던 것으로 조사됐다.

또한 대부분 고령환자를 진료하면서 항생제, 해열진통소염제 등의 주사제를 환자들이 요구하는 대로 투여해주는 등의 방법으로 고령환자를 유치하고 있는 것으로 드러났다.

서울 성북구 소재 E의원은 환자 내원시마다 물리치료와 경구ㆍ비경구 해열진통소염제 및 간혹 관절강내주사를 병행하는 등 주사제 투여빈도가 높고 일부는 심사조정을 우려하여 요양급여비용으로 청구하지 않고 비급여로 환자에게 부담시키는 특성을 보이기도 했다.

또 다른 기관의 경우 주사제를 2가지씩 사용 후 1종은 요양급여비용으로 청구하고 나머지 1종은 심사조정을 우려하여 청구하지 않거나 비급여로 환자에게 부담시켰던 것으로 드러났다.

다만, 건강보험심사평가원은 이번에 현지조사를 실시한 고령의료인들은 대부분 일반의로 반복적인 물리치료, 주사제 처방, 안과 및 이비인후과 등의 진료를 위주로 하고 있어 과다한 노동력이 요구되는 진료과목이 아닌 만큼 최소한의 진료를 시행하는 데에 큰 무리는 없다고 판단했다. 또한 부당청구 개연성이 높은 고령자 개설기관에 대해 향후 정밀심사를 강화할 방침으로 알려졌다.

이와 관련해 장복심 의원은 “고령 의료인들이 최신 의학, 약학기술 등을 보수교육에 참여하여 습득하는 것이 미흡한 상황이고 독일의 경우 사회법 제5편 질병보험법 제95조제7항에 의료를 행할 권한이 있는 의사의 질병보험 참여가능 연령대를 최대 68세로 규정하고 있고, 의사승인규정에 의거하여 의사의 보수교육을 반드시 이수하도록 하고 미이수할 경우 질병보험제도에 참여할 수 없도록 규정하고 있는 점을 감안 할 때, 일정 연령 이상인 고령 의료인에 대해 보수교육을 더욱 철저히 하고 정기적으로 적성검사 등 직무능력을 검증하는 제도적인 장치 마련이 필요하다”고 밝혔다.