“말기콩팥병 투석 유보∙중단 이후의 의료∙돌봄도 생각해야”

학술대회서 고령 말기콩팥병 환자의 투석 유보와 중단에 대한 권고안 논의

말기콩팥병 환자의 투석 유보∙중단을 두고 전문가들은 환자의 많은 소통을 통한 환자∙보호자들의 결정을 존중하면서도 투석 유보, 중단 후라도 언제든지 그 결정을 철회할 수 있다고 강조했다. 이와 함께 투석 유보∙중단 후에 제공될 의료∙돌봄의 전문성 구축을 촉구했다.

APCN & KSN 2024에서 마련된 교육 심포지엄을 통해 고령 말기콩팥병 환자의 투석 유보와 중단에 대한 권고안을 논의하는 자리가 마련됐다.

먼저 고령환자의 투석 ‘유보’ 권고안과 관련해 예수병원 신장내과 선인오 교수는 “예전과 달리 지금은 환자의 콩팥이 나빠졌을 때 무조건 투석하자고 말할 수 있는 시대는 아니다. 환자에게 개별적으로 기대영역과 예후를 예측, 설명한 후 환자의 가치관과 선호하는 치료에 대한 의사를 반영해 전략을 수립, 선택하는 것이 중요하다”고 강조했다.

선 교수는 고령의 말기콩팥병 환자에서 투석유보를 고려할 수 있는 대상자는 △의학적으로 투석 유보가 환자에게 최선의 이익이라고 판단되는 경우 △환자가 투석치료보다 보존적치료를 원하는 경우가 해당된다고 설명했다.

특히 투석유보가 최선의 이익으로 판단되는 경우로는 △투석 시작 후 기대 여명이 높지 않은 경우 △노쇠로 전신 위약감이 심한 경우 △투석 중 환자의 이상 또는 위험 행동으로 투석이 위해가 될 것으로 예상되는 경우를 예로 들었다.

아울러 투석 유보 논의 과정에 대한 고려사항도 제시됐다. 첫 번째로는 공유의사결정과 사전 설명동의를 제시했다. 선 교수는 “환자와 함께, 가능하다면 가족 및 주 돌봄자와 함께 공유의사결정과정과 사전설명동의를 통해 결정하고 사전돌봄계획을 수립한다”고 제언했다.

또 두 번째 고려사항으로 “투석 유보를 결정한 이후에도 언제든지 결정을 철회할 수 있다.”고 덧붙였다.

이어 양산부산대학교병원 신장내과 김서린 교수는 고령환자의 투석 ‘중단’ 권고안에 대해 설명했다.

김 교수는 △환자가 자발적으로 중단하겠다고 한 경우 △의학적으로 투석 중단이 환자에게 최선의 이익이라고 판단할 수 있는 경우 등이 투석 중단 대상에 해당된다고 설명했다. 이 경우 환자의 의사결정 능력이 있어야 하며, 충분한 정보를 제공받고 자발적으로 선택한 경우 투석 중단을 상의해 결정할 수 있다는 전제조건도 덧붙였다. 

이어 △투석 지속 시 의미있는 생존 혜택 없이 증상 부담이 높은 경우 △투석 유지보다 투석 중단에 대한 이익이 더 클 경우에도 투석 중단 대상에 포함된다고 덧붙였다. 투석 중단이 투석 유지보다 이익이 더 클 경우는 낮은 기대여명, 불량한 삶의 질, 치료에 반응하지 않는 통증, 치료불가능한 진행성 질환, 더 이상 투석을 견디기 힘들거나 원하지 않는 경우 등이다.

아울러 투석 중단 논의과정에서 고려할 사항으로는 △결정 전 치료 가능한 요인 교정 △공유의사결정과 사전설명 동의 △임종과정 △결정 철회 등을 제시했다.

대표적으로 투석 중단 결정 전, 가역적인 사회적 요인이나 우울증, 통증 등의 증상과 관련된 사항을 미리 교정해야 한다는 설명이다. 또 임종 과정에 있는 유지투석환자는 연명의료계획서나 사전연명의료의향서 작성 여부를 확인하고 연명의료결정법의 적법한 절차에 따라 투석 중단을 이행한다는 설명도 더해졌다.

뿐만 아니라 투석 중단을 결정한 후에도 언제든지 결정을 철회할 수 있다면서 이 점을 환자와 가족에게 알려야 한다고도 덧붙였다.

투석 중단 후 치료와 관해서는 “증상 관리와 고통 완화에 중점을 두며 지속적인 콩팥지지의료를 시행해야 한다”면서 “투석중단을 결정한 이후에도 시간제한투석, 완화투석 등 증상완화를 위한 투석을 고려할 수 있다”고 했다. 또 말기콩팥병 환자가 호스피스 완화의료 대상자가 될 수 있도록 제도적 보완책이 필요하다는 제언이 이어지기도 했다.

이어 경북의대 의료인문∙의학교육학 교실 최은영 교수가 해외 권고안을 비교분석했다. 

최 교수는 “Advanced care Directive → Shared Decision Making & ACP → Dialysis/CKM & Supportive Care & End-of-life care로 흐름이 이어지다 나중에는 말기돌봄의 흐름으로 전체적인 이동이 있었다.”면서 “말기 완화의료에 대한 이해가 증진이 되면서 ‘서포티브 케어(Supportive Care)’로 통합이 됐다.”고 설명했다.

이어 “주요한 지침 요소들은 환자의 의사결정능력 확인, 말기 의사 반영 시스템, 완화의료 속 CK 환자의 의료요구 반영 등으로 이런 것들이 얼마나 많이 활용될 수 있는지가 중요하다.”고 밝혔다. 

또한 “말기 진료 여부를 고려할 수 있는 예후인자 등이 치료 결정 경로는 큰 틀의 맥락을 바탕으로 고려돼야 하고, 갈등 해결, 말기 커뮤니케이션 등이 주요하게 고려돼야 한다.”고 제언했다. 

끝으로 “다양한 이해관계자들이 치료목표에 대해 지속적으로 의사소통하고 조정하면서 어떻게 정착시켜 나갈지에 대해서 고민을 해야 한다.”고 당부했다.

‘권고안에 대한 윤리적 고려사항’에 대해 발표한 부산가톨릭대학교 이은영 교수는 “가족이나 주변을 통해 육체 중심의 무의미한 연명의료행위, 혈액투석 등에서 벗어나 자신의 죽음에 대해서 어느 정도 준비하고 맞이하고 주변을 정리하면서 떠날 수 있는 죽음이 가장 좋은 죽음”이라며 “권고안에 대한 윤리적인 사항을 고려해봤을 때도 고령 말기콩팥병환자의 최선의 이익은 좋은 죽음을 준비할 수 있는 시간을 마련해주는 것”이라는 의견을 밝히기도 했다. 

마지막으로 동국대학교 일산병원 신성준 교수는 ‘보존콩팥관리’에 대해 전했다.

신 교수는 먼저 “특정 환자군에서는 공유의사결정, 예후 및 예측을 통해 득보다 실이 많다고 생각되는 경우 투석을 유보하고 보존콩팥관리, 투석 유보 등을 생각해볼 수 있다. 투석이 중단 또는 유보되는 경우 지역사회나 홈케어의 영역이 중요해지고, 이 경우 정해진 시간에 투석을 한번 더 시도해보는 등 ‘End of Life Care’가 중요하다.”고 말했다.

또 “투석 중단 또는 유보에 대한 정확한 통계가 필요하다. 대한신장학회에서 해마다 자료들을 정리하기는 하나 투석 중단 또는 유보와 관련해 보다 정확한 통계가 필요하다.”며 “결정에 있어 공유 의사 결정과 윤리적 의사결정도 필요하다.”는 제언도 전했다.

특히 “투석 중단과 유보 이후 어떤 적절한 의료, 돌봄을 제공할지에 대해서는 연구회에서도 많이 관심을 갖고 있는 부분”이라며 ”보존콩팥관리와 완화의료에 대한 표준화 및 전문인력 양성도 필요하다.”고 당부했다.

끝으로 “이런 부분들이 잘 진행되기 위해서는 기존 의료체계, 지역사회 의료, 재택의료 등과 함께 연계하는 것이 필요하다.”고 했다.