은평구 재활협의체의 '연계'에서 커뮤니티 케어 성공 엿보다

다학제 협력, 지역주민 참여, 기관 · 직역 간 연계로 의료서비스 질 제고

문재인 정부의 선결 과제로 부상한 커뮤니티 케어를 성공으로 이끌기 위한 방문 작업 치료의 중요성이 강조되고 있다. 

이 가운데 노인 · 장애인 등 취약계층을 지역사회에서 돌보기 위한 적극적인 방안 모색이 요구되는 시점에서, 은평구 재활협의체 운영 과정에서 나타난 관련 기관 및 직역별 협력 네트워크 구축이 커뮤니티 케어를 성공으로 이끄는 열쇠가 될 것으로 전망된다.

19일 오후 2시 국회의원회관 제6간담회의실에서 열린 '지역사회 통합돌봄 무엇이 필요한가' 토론회에서 △서울재활병원 이규범 부원장이 '커뮤니티케어 전달체계로서의 은평구 재활협의체의 가능성 탐색' △연세대학교 작업치료학과 정민예 교수가 '지역사회 방문작업치료 모델' 주제로 발제했다.

서울재활병원 이규범 부원장은 4년간의 은평구 재활협의체 운영 경험을 토대로 지역사회 중심 재활사업(이하 CBR, Community Based Rehabilitation)의 발전 방향을 제언했다.

보건복지부가 추진하는 보건소 CBR은 지역사회 인적 · 물적 자원을 최대한 활용해 장애인에게 지속적 · 효율적인 재활서비스를 제공하여 삶의 질을 제고하는 것을 목표로 한다. CBR 모형은 시도별 파편적으로 산재한 장애인 건강 · 의료 · 복지 서비스 인프라를 지역장애인보건의료센터의 단일 전달망으로 종합하여 개인이 요구하는 서비스의 이용 권리가 CBR로 연결되는 구조이다. 

ILO · UNESCO · UNICEF · WHO 등 국제기구에서는 CBR 발전을 위한 접근 원칙으로 △이용 가능한 지역사회 외부 자원의 지원 △DPOs · NGOs 협동을 포함한 다영역 간 협력 △정부 수준에서 CBR을 위한 적절한 자원 배치 · 통합 등의 네트워크를 강조했다. 

2018년 상반기 CBR 실적을 살펴보면 △관리장애인은 4.52%이며 △의료기관과의 통합협력서비스는 1,502회 △지역 내 기관과의 자원 연계 활동은 3,109회 이뤄졌다. 보건복지부 국립재활원 재활연구소가 진행한 '지역사회 연계 · 인큐베이팅 시스템을 통한 중도장애인 사회 복귀 지원체계 구축에 관한 연구'에서는 84%가 의뢰가 필요하다고 답했으나 72%는 의뢰 경험이 없는 것으로 나타났다. 이 부원장은 보건소 · 의료기관 간 연계 부족을 언급하며 △지역장애인보건의료센터가 CBR 프로그램 관리자 역할을 하고 △보건소 · 지역사회 재활협의체가 연계하여 CBR 워커 역할을 맡아야 한다고 했다.

2015년 시작된 은평구 재활협의체는 지역사회 역량 강화 · 장애인의 건강한 삶을 목표, 프로그램 관리를 위한 시스템 구축 및 정부 · 비정부 영역의 협조에 방점을 맞춰 진행됐다. △1주년에는 협력 · 연계 △2주년에는 사례 관리 △3주년에는 참여를 주 내용으로, 매년 기관장 회의를 개최해 사업 진행 과정 · 결과를 보고한다.

1주년 재활보건사업 추진 과정에서 지역보건체계의 문제점으로 △개별사업 접근으로 인한 업무 효율성 저하 △구청 · 보건소 · 동주민센터 업무 중복 △공공기관 네트워크 체계 구축 미비 △대학교 등 전문기관 자문 필요 △병 · 의원 등 의료시설 연계 구축 미비 △소극적인 민간자원봉사 조직 활용 등이 제기됐고 △보건소 내 부서 간 업무 협조 △공공기관 및 민간 의료 · 복지기관 네트워크 형성 등의 대안이 언급됐다.

2주년 사례 회의는 △협의체 기관 대상자 의뢰 △보건소 등록 △작업치료사 평가 시행 △은평구 재활협의체 사례 회의 △전문의 진료 △단계별 맞춤 방문재활 순서로 진행됐다. 방문재활 · 진료 대상자 37명 대상으로 실시한 욕구 조사에 따르면, 참여자 대다수가 △직업 △신체활동 △일상생활 △걷기 △취미 생활을 원하는 것으로 나타났다. 

이 부원장은 "방문 인력이 더 필요하며, 이동수단이 중요하다. 차량뿐만이 아니라 계단을 이동할 수 있도록 이동수단을 갖출 적절한 예산이 뒷받침돼야 한다."고 강조했다.

3주년에는 △퇴원 후 보건소 연계 △보건소 등록 후 WHODAS 평가 △평가 결과를 바탕으로 한 개별 프로그램 제공 △재활협의체 연계 등을 골자로 하는 서울시 장애인 건강증진 시범사업이 추진됐다.

퇴원 연계 시스템 구축을 위해 서울재활병원 · 국립재활원 · 서울특별시서북병원 사회복지 담당자와 만나 자원 내용을 공유했고, WHODAS 평가를 기반으로 한 프로그램도 운영했다. 이 부원장은 "연계 과정에서 병원 · 지역사회가 사용할 공통의 언어가 필요하다고 느꼈다."고 언급했다.

평가도구인 WHODAS 2.0에 따라 평가 영역을 △인지 △돌아다니기 △자기관리 · 일상생활 △어울리기 · 사회참여로 구분하여 중재를 시행한 결과, 비적극 참여자보다 적극 참여자가 더 좋은 결과를 획득했고, 적극 참여자는 모든 영역에서 건강 상태가 나아진 것으로 나타났지만, 비적극 참여자는 두 항목에서 건강 상태가 좋아지지 않은 것으로 확인됐다. 

금년 5월부터 진행되는 장애인 건강주치의 시범사업 현황을 보면 현재 5,798명가량의 장애인이 참여 중이며, 서울시 기준 97명의 장애인주치의가 시범사업 교육을 수료했다. 이 중 은평구는 10명으로 큰 비중을 차지한다. 

장애인 건강주치의 시범사업의 문제는 참여 주치의 · 장애인 등록률이 저조하다는 점이다. 은평구의 경우 주치의 수 대비 편중된 기관 · 과가 분포된 상황으로 △안과 · 산부인과 · 신경정신과 · 치과 주치의 △방문서비스 지원 체계 마련 △통합 방문서비스 계획 등이 필요하다. 

은평구에서는 장애인 건강검진사업도 진행 중으로, 검진수검률은 2016년 기준 장애인 67.3% · 비장애인 77.7%로 매우 높은 편이다. 약점으로는 서울의료원 접근성 · 여성장애인 검진 등이 있다. 이 부원장은 △검진기관까지의 이동 접근성 지원 △은평구 검진기관 지정 · 지원 근거 마련 △뇌병변 · 지체 장애인 검진 수검률 관리 △여성장애인 검진 수검률 관리 등을 과제로 제시했다. 

이 부원장은 "은평구 재활협의체는 지역사회보장협의체와 연계하여 돌봄통합창구를 지원하며, 각자가 가진 자원을 활용하여 협력 네트워크를 구축해야 한다."며, "커뮤니티 케어의 주체 · 대상은 지역사회로, 지역사회의 단계적 역량 강화 · 주민 참여 · 지역주민의 건강하고 행복한 삶을 목표로 해야 한다. 향후 은평구 장애인보건의료복지 네트워크 모델은 지역 장애인보건의료센터를 중심으로 보건 · 의료 · 복지 관련 협의체가 연계하는 방향이 됐으면 한다."라고 강조했다. 

연세대학교 작업치료학과 정민예 교수는 △노인 맞춤형 주거 지원 인프라 확충 △노인 집으로 찾아가는 방문 건강 · 의료 실시 △재가 장기요양 · 돌봄서비스의 획기적 확충 등 세 가지 차원의 작업치료사 서비스 모델을 제안했다. 

1단계 커뮤니티 케어와 관련하여 보건복지부 · 행정안전부 · 국토교통부는 지역주민 참여를 기반으로 의료 · 보건 · 복지 등의 돌봄서비스를 한 공간에서 제공하는 '의료 · 복지 · 건강 · 돌봄 복합타운’을 시범적으로 조성할 계획이다.

정 교수는 "호주의 퀸즐랜드 주 정부는 주거환경 부서를 마련하여 노인 · 장애인에게 주거환경 평가 · 가정환경 수정을 제공하기 위해 작업치료사를 고용해오고 있다. 우리나라도 이 사업이 좀 더 전문적으로 다가갈 필요가 있다. 담당 부서에 작업치료사를 배치하는 일은 매우 중요하다."면서, "주택 수리에서 작업치료사는 장애인 · 노인 및 퇴원 환자 대상으로 수리 및 수정 정보 제공 · 연결 · 조언을 제공한다."고 했다.

내년부터 시행되는 방문건강서비스 시범사업은 전국 2천여 개 병원에 지역연계실을 설치하여 퇴원환자 지역 복귀를 위한 퇴원계획 수립 및 돌봄 자원 · 서비스 연계를 제공한다. 정 교수는 지역연계실에 팀원으로 작업치료사를 포함해야 하며, 직업치료 방문작업치료 수가가 필요하다고 주장했다. 

정 교수는 "장기입원 후 퇴원 · 독거 노인, 노인 부부 등 건강관리가 취약한 노인 대상으로 일상생활의 어려움을 확인하고, 질환 맞춤형 생활방식을 교육 · 중재하는 일은 작업치료사 업무다. 또, 작업치료사는 손상으로 인한 장애, 노화로 인한 기능 쇠퇴가 있는 사람에게 일상생활 · 작업을 할 수 있도록 돕는다."면서, "서비스 대상자는 각각 능력이 다르므로 방문작업치료를 통해 능력을 평가하고 일상생활의 어려움을 해결하는 서비스를 가장 필요로 할 수 있다. 자기 질환을 관리하면서 살아가는 방식을 교육하는 것은 작업치료사의 주요 업무이다."라고 설명했다.

작업치료사가 의료인력과 함께 해당 사업의 단기 · 장기적 목표를 빠르고 정확하게 달성하는 데 기여할 수 있다고 했다. 정 교수는 방문의료수가에서 작업치료수가를 개발하고, 가정환경수정을 작업치료수가로서 개발할 필요가 있다고 했다.

정부는 재가서비스를 한 기관에서 제공하는 종합재가센터를 오는 2022년까지 시군구별로 1개 이상 설치해 재가서비스 품질 및 대상자 만족도를 제고할 계획이다. 정 교수는 종합재가센터 필수인력으로 작업치료사를 채용해야만 사업 질이 높아질 것이라고 했다. 

정 교수는 "현 장기요양이 제공하는 재가급여서비스에는 만족도 · 일상생활지원의 질적 제공이 결여돼 있다. 방문작업치료 제공 시 재가급여상황에서 요양보호사를 개개인에 맞춰 일상생활을 지원하고 인지활동을 교육할 수 있다."며, "복지용구 급여 내에 가정환경수정을 할 수 있는 비용을 인정한다면, 가족이 거주하는 주택에서 장기요양대상자가 더 오래 지낼 수 있다. 또, 복지용구 제공 시 작업치료사를 통해 복지용구를 선택 · 설치하고, 사용법을 교육받는 제도가 필요하다. 이를 위해 장기요양보험에서 환경수정을 할 작업치료사를 투입하고, 그들의 서비스에 대한 방문수가개발이 필요하다. 현재 방문간호 수가를 명칭만 변경한다면, 방문간호수가가 작업치료사와 공유될 수 있다."고 제언했다.

이날 토론에는 △재활의학회 배하석 정책위원장 △인하대 사회의학교실 김정애 교수 △김신애 경북장애인부모회 회장 △이문숙 국립재활원 물리작업치료과장 △유원대학교 건축공학과 이경락 교수 △보건복지부 장애인정책과 이상진 과장이 참석했다. 

대한재활의학회 배하석 정책이사(이화의대)는 "방문건강 · 의료에서 우리가 해야 할 일은 단계별 유기적 연결로 원활한 서비스 제공을 위한 시스템 구축이다. 시스템 구축을 어떻게 할지는 각 직역이 자기 영역에서 할 수 있는 최선의 안을 가지고 얘기하여 조율하는 과정이 필요하다. 어떤 사람을 어디로 보내야 하는지 아직 정확한 툴이 없다. 협업하여 기능평가 툴을 마련하여 시스템을 구축해야 한다."고 말했다. 

방문건강서비스 시범사업과 관련해서는 △방문재활 대상 선정 툴 개발 △방문진료 팀 구성 및 역할 분담 △의료사고 대비 법적 근거 마련 △방문진료팀의 교육자재개발 · 교육이 필요하다고 했다. 해당 사업의 지역연계실과 관련해서는 △환자평가툴 선정 △시설 · 인력 기준 정립 △통합 지역 연계 관리 프로그램 개발 등을 강조했다.

배 이사는 "우리 학회의 중점 과제 중 하나가 재활의료 전달체계 확립이다. 학회에서는 급성기에서 만성기로 가기 전 충분한 재활 치료를 위한 회복기 재활병원을 구축하고, 만성기에서 커뮤니티 케어까지 연결하는 재활 시스템을 만들기 위해 노력 중이다."라면서, "급성기병원 후 회복기 재활병원으로 갈 것인지, 바로 커뮤니티 케어로 갈 것인지, 어떤 평가도구를 가지고 할 것인지 등이 중요 숙제다. 재활필요도가 높은 모든 환자를 평가해서 서비스를 잘 이용하도록 해야 한다."라고 말했다.

회복 재활과 관련해서는 "방문재활서비스를 어떻게 할 것인지 직종별 연구와 수가 연구가 필요하다."면서, "현 복지의 문제점은 피드백이 안 되기 때문에 질 관리가 어렵다는 것이다. 질 관리 차원에서 피드백 시스템을 구축해 효율적으로 좋은 서비스가 제공될 수 있도록 노력해야 한다."고 했다. 

인하대 사회의학교실 김정애 교수는 △탈병원 · 탈시설을 위한 퇴원 지원 △케어안내창구 △재택에서의 방문보건의료 △장기요양보험 통합재가급여 도입 △재택의료 · 요양 · 복지 연계 지원체계 구축 △지역주민 참여 △커뮤니티 케어 보건 · 의료 인력 양성 교육 체계 구축 등을 강조했다.

김 교수는 "재활병원 · 요양병원을 퇴원 목표로 운영한다면, 입원 초기에 가족 상담 · 방문이 필요하다. 가정환경을 초기에 평가하고 환자가 돌아갈 방법을 끊임없이 고민하면서 과정을 진행해야 한다. 집으로 돌아가기 위해서는 퇴원 전에 가정환경을 수정하는 것까지 이뤄져야 한다."며, "케어안내창구의 경우 내가 사는 동네에서 안내와 통합적인 케어를 받을 수 있었으면 한다. 개인이 안심하고 집에서 생활하기 위해서는 맞춤형 주거 개조 지원이 필요하다."고 말했다.

방문건강관리 사업에서는 의사 · 간호사뿐만 아니라 작업치료사 · 사회복지사 등이 결합하여 대상자가 필요한 게 무엇인지 전방위적으로 논의할 필요가 있다고 했다. 특히, 방문간호를 지금처럼 묶어놓은 상태가 아닌 장기요양보험 통합재가급여로 도입해야 한다고 했다.

김 교수는 "방문간호는 수요는 충분하지만, 수가 문제로 이용률이 떨어진다. 방문간호를 받아야 하는 환자가 방치되고 있고, 임종 직전에 몇 번 방문이 이뤄지는 케이스가 상당하다. 반드시 만성질환을 앓는 사람이 일정 횟수 이상 방문간호를 받게 해야 한다. 방문간호사는 필요가 없기 때문에 이용률이 떨어지는 게 아니라 제도 설계에 에러가 있어서 그렇다."면서, 통합재가급여 도입을 제안했다.

지역 건강문제에 대한 지역주민 참여를 강조했다. 김 교수는 "모든 것을 법 · 제도 및 수가로 해결할 수 없다. 결국 지역 주민이 함께 살 방법을 고민하고, 장애인 · 노인 문제를 인지하여 지역사회 안에서 풀어나갈 수 있어야 한다. 이를 위해서는 지역 건강문제가 의제화돼야 한다."며 △주민자치회 당연직 참여 △지역주민을 지역 건강리더로 양성 △지속적 활동을 위한 사회 · 경제적 기반 마련 등을 주장했다.

김 교수는 "커뮤니티 케어 성공을 위한 보건의료 인력 교육 체계가 구축돼야 한다. 다학제 협업이 이뤄질 수 있도록 대학원 인력 양성 과정을 마련할 필요가 있다."고 했다.  

보건복지부 장애인정책과 이상진 과장은 장애인건강권법 및 장애인 관련 예산에 대해 언급했다.

이 과장은 "장애인건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률(이하 장애인건강권법)은 장애인 건강주치의제 · 장애인 건강검진사업 등 여러 사업을 포함하고 있다. 장애인이 의료 접근성을 보장받는 게 가장 중요하므로, 건강검진만큼은 장애인이 우선적으로 받을 수 있도록 단계적으로 기관을 지정해서 내년에 본격적으로 가동할 예정이다."라면서, "장애인 건강검진을 위한 예산 및 건강보험 수가 지원도 필요하다."라고 말했다. 

중요한 것은 전달체계라면서, 지역 장애인보건의료센터 역할을 강조했다. 이 과장은 "재활병원이 없는 지역에 의료서비스를 제공하기 위해서는 다른 자원을 끌어갈 수밖에 없다. 장애인보건의료센터가 다른 자원과 연계하는 역할을 해야 한다."고 했다.

내년도 예산의 경우 25% 정도 증액이 이뤄졌지만 충분치 않다고 했다. 2018년도 2조 2천억 원 정도의 예산에서 약 25%인 5천 7백억 원 정도가 증액돼 2019년도 예산은 2조 7천억 원 수준으로 확정된 상태다. 

이 과장은 "개별 사업을 보면 활동 지원의 경우 1조 원 정도 규모가 됐지만, 개별 장애인의 삶에는 충분치 않다. 내년도에 만일 추경 · 예비비로 쓸 일이 있다면 우리가 우선하여 어디에 예산을 요청해야 할지, 2020년에는 2019년에 확보하지 못한 부분에 해야 하는지를 고민하고 있다."며, "예산 확보 과정에서 충분치 못한 부분은 앞으로 기회를 얻도록 하겠다."고 약속했다.

장애인 커뮤니티 케어를 준비 중이라고 했다. 이 과장은 "장애인이 빠진 부분은 우리도 아쉽게 생각한다. 당연히 장애인도 포함돼야 하지만 아직 준비가 덜 됐다. 준비 과정에서 중도장애인의 경우 의료서비스 전달체계 과정에서 어떻게 커뮤니티 케어에 녹여서 할 것인지를 고민하고 있다. 또한, 장애인 분야에서 커뮤니티 케어가 탈시설과 동일하게 얘기되는 부분이 있는데, 탈시설 그림이 아직 완성되지 않아 정리되면 포함해서 발표할 수 있을 것이다."라고 말했다.