공단 김용익 "커뮤니티 케어는 여성의 돌봄노동 해방"

여성의 사회경제 참여 위해 탈시설화 · 탈가족화 동시에 이뤄야

대대적인 공동거주시설 구축으로 탈시설화 · 탈가족화를 이뤄내 생산 가능 인구를 확대해야 한다는 전문가 의견이 제시됐다.

한국보건사회연구원이 27일 오후 1시 30분 대한상공회의소 중회의실A에서 '커뮤니티 케어와 보건복지서비스의 재편' 주제로 2018 보건사회연구 콜로키움을 개최했다. 이날 국민건강보험공단 김용익 이사장이 '새로운 커뮤니티 케어의 방향과 전략' 주제로 기조 발표를 진행했다.

커뮤니티 케어의 전통적 배경에 대해 이 이사장은 "▲보건 영역에서는 감염성 · 비감염성 질환 관리, 정신보건 등 ▲복지 영역에서는 노인, 장애, 정신, 아동 등 그간 보건 · 복지 전 분야에서 지역사회 보건 · 복지 시도를 했다. 지역사회 보건 · 복지 목표는 인권, 효과성 · 효율성이며, 중요한 전략은 탈시설화였다."면서, "탈시설화는 시설화와 대비되며, 전문가 이익 옹호와 국민 이익 옹호의 가치 판단이 대결 구도를 이뤘다."라고 했다.

저출산 · 고령화의 양극화가 심화하면서 커뮤니티 케어의 중요성이 강조되고 있다.

이 이사장은 "생산 가능 인구가 위축하는 가운데, 평생 건강 · 학습을 통해 노인 인력을 활용하는 전략을 취해야 한다. 또, 장애인을 정규 노동 인구로 활용하는 방안이 있어야 한다."면서, "여성도 마찬가지이다. 노동력 확보뿐만 아니라 양성평등 과정에서 여성 인구를 활용해야 한다. 여성의 자아실현을 돌봄노동 해방으로 이뤄야 하며, 이는 21세기 당면한 국가 주요 과제이다."라고 말했다.

2020년은 55년생인 베이비붐 세대가 65세 이상 노인 인구에 포함되는 시점으로, 0~14세 인구가 줄고 고령자가 급속히 증가하면서 생산 가능 인구가 위축된다.

이 이사장은 "국가 운영을 주로 청년 남성 노동력에 의존했지만, 이제는 이들 노동력만으로 국가 운영이 불가능하다. 노인 · 여성 · 장애인의 노동 참여가 필요하다. 부족한 청년 남성 노동력을 노인 · 장애인 · 여성으로 극복하는 전략이 필요하다."면서, "일하지 못하는 노인 · 여성 · 장애인의 능력을 키우면 생산 가능 인구가 실질적으로 확대된다. 이 전략의 핵심에는 커뮤니티 케어가 있다."라고 강조했다.

생산 가능 인구 확대를 위한 장애 · 성별 · 연령 차별 등 불평등 극복은 저출산 · 고령화 · 양극화 극복과 궤도를 함께한다.

이 이사장은 "일자리 부족, 대기업 · 중소기업 간 시장 분절 등의 문제는 사회 서비스 · 공공 일자리를 증가시키는 커뮤니티 케어 전략을 사용해 대대적으로 개혁할 수 있다."면서, "이전 연구에서는 사회 서비스 · 공공 일자리를 적게는 1백만, 많게는 3백만으로 늘려야 한다고 했다. 그런데 불과 50만 일자리만 늘어도 어마어마한 효과가 나타난다. 즉, 커뮤니티 케어가 고용시장까지 흔들어놓을 수 있다."라고 언급했다.

보건복지 인프라 개혁을 강조했다.

이 이사장은 "새 패러다임의 지역사회 보건 · 복지를 살펴보면, 공공 대 민간, 공공성 대 수익성 구도에서 공공시설 · 인력 부족을 커뮤니티 케어를 통해 극복해야 한다. 또, 시설 서비스와 지역사회 서비스가 대등해지게끔 노력해야 한다. 특히, 보건의료 분야에서 병원과 지역사회 서비스가 전혀 상대가 안 되는데 양자가 대등해지도록 노력해야 한다."라고 했다.

저소득층 대상 최소한의 서비스를 당연시하지 말아야 한다고 지적했다.

이 이사장은 "충분하고 실효성 있는 서비스를 해야 한다. 지금처럼 커뮤니티 케어를 저소득층 대상으로 할 수밖에 없는 것처럼 구는 패배주의를 버려야 한다. 점잖은 표현은 아니지만 깔짝거리는 것을 그만둬야 한다. 저소득층뿐만 아니라 충분한 소득을 가진 인구까지 대상으로 해야 한다. 또한, 대상사업이 보건 · 복지 전반에 걸쳐야 한다."라고 했다.

이어서 이 이사장은 "여성들이 돌봄노동에서 완전히 벗어나고, 인권보장, 복지증진, 질병관리가 실제 가능하도록 서비스가 실효성을 가져야 한다. 질병관리가 안 되면 노인은 건강할 수 없다. 실제 평생 건강관리가 이뤄져야 한다."면서, "아동, 장애인을 시설에 두고 이들의 인권을 보장하는 것은 불가능하다. 폐쇄적 공간에서는 인권이 보장됐다고 볼 수 없으며, 21세기에서는 더는 그러한 상태를 방치할 수 없다."라고 강조했다.

탈시설화 · 탈가족화를 동시에 이뤄야 한다고 했다.

이 이사장은 "복지부가 발표한 보건의료실태조사에 따르면, 엄청나게 많은 이들이 요양병원, 정신병원, 노인 · 아동 · 장애인 · 정신보건 시설에 입원 · 입소했다. 탈시설화가 인권침해 가능성을 줄이고 임상적으로도 효과가 있다는 것은 자명한 사실이다. 탈시설화와 더불어 탈가족화가 함께 진행돼야 한다."라고 했다.

탈가족화 없는 탈시설화는 불가능하다고 했다.

이 이사장은 "탈가족화가 되지 않으면 여성이 돌봄노동으로부터 해방할 수 없고, 사회경제에 참여할 수 없다."면서, "시설과 가족 사이를 왕복하는 회전문 현상이 있는데, 환자가 시설에 입소했다가 퇴원하여 가족에게 갔다가 다시 입소를 반복한다. 즉, 탈시설화를 이뤄도 탈가족화가 안 되면 무용지물이다. 시설에서 가정으로 돌아가도 가족 구성원인 여성이 돌봄 부담을 느끼지 못할 정도로 커뮤니티 케어가 필요하다."라고 설명했다.

탈가족화는 여성의 사회경제 활동 참여의 전제로, 여성의 사회경제 참여를 얻기 위한 사회적 투자라고 했다.

돌봄노동에는 ▲영유아 돌봄 ▲노인 돌봄 ▲장애인 돌봄 ▲간병 등이 있다. 이 중 영유아 돌봄은 별도의 보육체계 구축으로, 간병은 간호 · 간병통합서비스로 해결할 수 있지만, 노인 · 장애인 돌봄은 커뮤니티 케어로 풀 수밖에 없다. 

이 이사장은 "탈가족화와 관련해 집에서 멀쩡하게 지내는 사람까지 커뮤니티 케어를 해줘야 하는지 의문이 들 수 있다. 하지만 여성의 사회경제 참여를 얻기 위한 탈가족화 투자는 공공재정 소비가 아닌 사회적 투자라는 것을 이해해야 한다."라고 강조했다.

탈시설화 · 탈가족화를 동시에 이루는 방법이 대대적인 공동거주시설 구축이라고 했다.

이 이사장은 "새로운 커뮤니티 케어는 새로운 인프라가 있어야 한다. 시설에서 가정으로 옮기고 가정에서 미충족 필요 상태에 있는 경우 이에 대한 해소가 필요한데, 공동거주시설을 구축하여 다양한 보건 · 복지 서비스가 충분히 제공돼야 한다."라면서, "지금까지는 여성이 돌봐줘야만 노인 · 장애인 문제의 현상 유지가 가능했다. 보건 · 복지 서비스를 충분히 제공하면서 탈시설화 · 탈가족화할 방법을 모색해야 한다."라고 말했다.

지금까지의 주거 형태는 가족동거 주택과 독거노인 주택으로, 여기에서 ADL(일상생활 활동, Activities of Daily Living) 장애가 있으면 급식 및 보건 · 복지 프로그램이 제공되는 독신자 아파트 형태의 실버 아파트로 옮기고, ADL 장애가 심해지면 다양한 변형이 가능한 그룹홈으로 옮긴다. ADL 장애가 더욱 심해지면 요양시설에 입소하거나 요양병원 · 급성기병원으로 입원할 수 있다.

이 이사장은 "기숙사 방처럼 함께 어울리는 공동시설 형태의 아파트를 3~4층 정도로 구축하고, 아파트 단지를 형성해 맨 아래층 또는 아파트 단지 한 곳에 식당을 지정하여 밥을 함께 먹는다. 아파트는 개개인이 분양받고, 급식 및 보건 · 복지 프로그램만 정부가 제공해주면 되므로 훨씬 저렴하다. 소위 실버타운이 부유한 이들의 전유물이라고 했을 때 실버 아파트는 중산층도 충분히 들어갈 수 있다. 이 같은 형태의 시설을 많이 만들어야 한다."라고 주장했다.

노인 · 장애인 등의 보건의료 니즈는 복합 질병 형태를 띠거나 보건 · 복지의 복합적인 필요를 가지는 일이 많다. 보건 · 사회 서비스가 합동으로 구성되는 것이 바람직하며, 양자가 결합해야 장애인 · 노인의 사회경제 참여가 가능해진다.

합동 서비스를 위해서는 지역사회 케어의 신청 · 진단 · 처방 단계에 보건과 복지의 공동 활동이 필요하며, 중앙 · 지방 정부의 조직 및 예산에서 보건 · 복지의 공동 영역 설정이 필요하다.

커뮤니티 케어 현황을 살펴보면, 대상 집단은 저소득층 · 아동 · 노인 · 고혈압 · 당뇨 · 치매 등 특정 계층 · 집단 · 질환에 국한돼 있다. 사업은 노인요양 · 만성질환에 집중돼 있고, 작은 투입으로 작은 산출을 얻는 형태다. 또한, 케어 종사자들은 인원이 부족하고, 고용이 불안정하며, 임금이 낮다. 도시 보건지소, 데이 케어 센터 등이 양적 · 질적으로 부족하여 서비스 구성이 어렵다.

이 이사장은 "커뮤니티 케어의 필요성 · 가치를 누구나 충분히 인식하고, 적용할 지식도 충분히 보유하고 있으며, 잠재적 가용 자원도 상당히 확보된 상태이다. 그런데도 소수에 잔여주의 적용, 시설 기반 서비스에 대한 보조적 위상, 비주류적 별도 영역 등 가능성과 현실의 괴리가 크다."면서, "그런데 변화에 있어서 중요한 계기가 있다. 정치적 변화가 바로 그것이다. 현 정부는 보건 · 복지에 적극적인 태도를 가지고 문재인 케어, 치매국가책임제 등을 국정과제로 채택했다. 또한, 보건 · 복지 분야를 공공부문 30%로 하겠다는 공약이 있었고, 공공부문 일자리 확대 공약도 있었다. 사회서비스 일자리를 늘리고, 보건복지부는 커뮤니티 케어 추진 본부를 구성해 추진하고 있다."라고 설명했다.

목표가 ▲보건과 복지의 주류가 되도록 ▲새로운 경로를 만들도록 ▲저출산 · 고령화의 양극화 극복 및 복지국가 건설의 핵심 전략이 돼야 한다고 했다.

이 이사장은 "정부는 우선 커뮤니티 케어의 새로운 개념 · 모델 · 경로를 만들고, 시설 · 인력 · 조직 등 인프라를 구축해야 한다. 또, 수직적 개별사업보다 주거 시설, 데이 케어 센터 등 공통부분의 정비에 주력해야 한다. 시설 · 인력 · 조직에서 공통부분을 늘리면 새로운 사업을 시작해도 할 일이 없게 된다."라고 강조했다.

Kingdon 모형에 따르면, 정책은 독립적으로 흐르던 문제 · 정치 · 대안 흐름이 정치적 변화 발생으로 결합해 정책의 문이 열릴 때 결정된다. 

정책 변동과 관련하여 이 이사장은 "정치적 변화가 일어나는 가장 중요한 계기는 정권 교체이며, 열린 문은 곧 닫힌다. 정책의 문은 오래 열려있지 않는다. 만일 정치 흐름만 있고 문제 · 대안 흐름이 없으면 정치적 변화가 있어도 문은 열리지 않는다."라고 시사했다.