복지부, 커뮤니티 케어 본격 추진…간호사 · 팀 접근에 초점

복지부 "8월에 커뮤니티 케어 로드맵 발표할 것"

고령화 사회가 도래하면서 커뮤니티 케어가 공론화됨에 따라 우리나라 실정에 맞는 돌봄 서비스 모델 개발의 필요성이 제기되고 있다.

지난 20일 오후 2시 국회의원회관 제8간담회의실에서 개최된 커뮤니티 케어 정책 간담회에서 한국일차보건의료학회 임종한 부회장이 '건강한 지역공동체를 위한 보건의료모델' 주제로 발제했다.

커뮤니티 케어는 탈시설화 이념에 근거해 지역주민이 장애, 질병, 노화 등으로 생활에 어려움이 생겨도 지역사회에서 지속적으로 생활하는 데 필요한 지역의 공식 서비스뿐만 아니라 비공식적 서비스도 포함해 지원하는 것을 의미한다.

커뮤니티 케어가 성공적으로 안착하기 위해 임 부회장은 ▲지역사회에 사는 사람을 위한 지원 서비스가 확보돼야 하고 ▲지역사회가 사회적 약자를 이웃으로 포섭하는 치료적 지역 사회가 돼야 한다고 했다.

임 부회장은 "외국에서는 원래 살던 집에서 살도록 지원하는 정책이 강조돼왔다. 최근에는 서비스 이용자들의 지역사회 활동 참여 기회를 확대하고, 지역사회가 취약층과 함께하도록 촉진하는 다양한 시도가 함께 이뤄지고 있다."라고 설명했다.

75세 이상 후기고령자와 특정 장애를 가진 65세 이상 75세 미만의 전기고령자를 대상으로 시행된 일본의 후기고령자 의료보험제도는 고령자 비용 부담 증가, 의료 이용 제한, 포괄수가제, 담당 의사 제도의 미정착 등의 사유로 실패했다. 이후 고령자 의료제도를 폐지하고 지역포괄케어센터로 탈바꿈했다.

노인을 위한 일차의료사업의 유형에는 ▲사례관리모형 ▲통합적 관리모형 ▲협동적 관리모형이 있다. 이 중 만성질환 통합관리모형은 복합적 건강 요구가 있고, 많은 의료 이용이 있는 환자의 경우 적합하다.

임 부회장은 가정. 그룹홈, 요양원, 데이 케어, 일차의원 등이 맞물려서 돌봄 · 의료복지 연계체계를 구축해야 한다고 주장했다. 또한, 탈시설 지역사회 중심의 일차의료 및 주치의제가 정착해야 한다고 했다.

가정방문 일차의료(Home Based Primary Care, 이하 HBPC) 대상은 ▲심각한 기능 저하자 ▲임종 환자 ▲허약 또는 고립 노인 ▲돌봄을 제공하는 환자 가족 및 보호자 등이다. HBPC 인력은 ▲의사 ▲노인전문간호사 또는 이에 준하는 수준의 간호사 ▲운동사, 물리치료사, 작업치료사, 영양사 등의 의료보조인력 ▲사회복지사 ▲서비스 코디네이터, 행정관리자 등의 행정보조인력 ▲자원봉사자가 있으며, 이들은 상근 또는 비상근 형태로 항상 팀으로 활동한다.

HBPC 서비스에는 ▲스크리닝 및 등록관리 ▲포괄적 노인기능평가(Comprehensive Geriatric Assessment, 이하 CGA) ▲가정방문 및 돌봄계획 수립 ▲다학제적 팀 사례회의 ▲24시간 응급 콜 상담 ▲지역사회 자원의 연계 및 조정 등이 있다.

국내 노인 주치의 제도와 관련하여 임 부회장은 "주치의, 단골의사, 전담의, 일차진료의사 등 다양한 용어가 혼용되고 있으며, 민간단체에서 자발적으로 시행하거나 민간단체와 지자체가 협력해 시행한다. 현재 성북구 노인주치의 사업, 성동구 효사랑 노인주치의 사업 등이 시행되고 있다."라고 설명했다.

노인 주치의 제도 도입 한계로 임 부회장은 ▲의료서비스 제공이 민간의료에 의존 ▲의료전달체계가 확립된 후 주치의 제도 도입 가능 ▲의료인력 및 기관 분포의 불균형 존재 ▲주치의 자격 범위가 일부 진료과로 제한될 경우 의료계 빈익빈 부익부 현상 초래 가능성 ▲의료기관 간 등록환자 유치 경쟁으로 진료 질서 파괴 우려 ▲주치의 · 비주치의 진료 사이 본인 부담금 차등 발생 시 불만 발생 ▲의사 진료권 및 환자 의사선택권 훼손 우려 등이 존재한다고 했다.

임 부회장은 "간호와 함께하지 않는 노인 주치의 제도는 실패하며, 팀 접근이 가능하지 않다면 주치의 제도는 유명무실하다."라고 지적했다.

노인 주치의 서비스는 현행 보건의료체계 여건을 고려해 참여 대상 및 지불보상방식을 단계적으로 발전시켜야 하며, 안전적 도입을 위해 최소 5년이 필요하다고 했다. 또한, 정부, 의료계, 간호계, 병원계, 보험계, 시민단체 등 다양한 이해당사자의 이견을 조율할 필요가 있다고 했다. 

국외 문헌에서 공통으로 관찰되고 있는 HBPC의 핵심적 내용을 살펴보면 ▲HBPC는 칩거 노인 · 허약 노인을 주요 대상으로 설계돼야 하고 ▲의사는 HBPC 인력에 포함돼 연속적 방문 진료를 수행해야 하며 ▲방문 초기에 CGA를 실시하고 다학제적 팀 회의가 이뤄져야 한다. 또한 ▲응급실 이용 및 불필요한 입원율 감소 등 구체적 성과지표가 모니터링돼야 하며 ▲의료비 절감을 위해 방문간호사 역량 강화, 사회경제적 사례 관리, 24시간 응급 콜 상담체계 운영 등이 도입돼야 한다.

임 부회장은 HBPC의 전략으로 ▲공공영역 지역사회 간호사와 민간영역 일차의료의사의 팀 접근 ▲방문간호사를 모형 핵심 요소로 포함 ▲노인전문간호사 역할 신설 ▲건강생활 지원센터, 정신건강증진센터, 치매안심센터 등과 유기적 연계 도모 ▲의료전문인력 교육과정 개혁, 의료전달체계, 의료수가 개혁의 긴 호흡을 위한 실천적 근거 마련 등을 제시했다.

임 부회장은 "보건복지부가 추진하는 커뮤니티 케어 정책은 대형시설을 떠나 삶의 장소를 지역사회로 옮기는 '공간으로서의 지역사회'를 강조하는 것에 그치지 않고, 취약한 사람들이 지역사회에 통합될 수 있는 '관계로서의 지역사회'를 만드는 정책으로 확장돼야 한다."라면서, "이를 위해 사회서비스 시스템 개혁과 지역사회 시민의 참여를 촉진할 수 있는 창의적 · 구체적 계획이 함께 추진돼야 한다."라고 주장했다.

한편, 이날 토론에서 보건복지부 황승현 커뮤니티케어추진단장이 '커뮤니티 케어의 6W 1H' 주제로 발제했다.

커뮤니티 케어의 6W와 1H를 살펴보면 ▲Whom은 일상생활에서 케어가 필요한 사람들 ▲Who는 돌봄을 주제로 통합 · 연계된 지역사회 단위 전달체계 ▲What은 확대된 정착지원 프로그램과 돌봄서비스 ▲Where은 자택 등 자기가 살던 곳 ▲How는 커뮤니티의 관심 · 역량 강화 ▲When은 금년부터 ▲Why는 대상자의 인권, 삶의 질, 지역 책임성 제고 등이다.

황 단장은 "보건복지부 박능후 장관이 커뮤니티 케어에 대해 상당한 역점을 가지고 있었고, 우리나라 보건복지 체계를 변화시키는 좋은 기회로 커뮤니티 케어 도입을 추진하자고 제안했다. 이에 따라 복지부 내 특별 전담조직(TF팀)을 구성했다."라면서, "금년에는 커뮤니티 케어를 향후 어떠한 방향으로 완성해나갈 것인지에 대해 로드맵을 마련하며, 늦어도 오는 8월 말까지 발표할 계획이다."라고 말했다.

커뮤니티 케어를 단계적으로 확산하기 위해 선도사업을 구상 · 확산해 나가는 것이 주요 미션 중 하나라고 했다.

황 단장은 "커뮤니티 케어가 노인, 장애인, 여성, 아동 등 여러 대상자에게서 큰 반향을 불러일으키고 있는 것은 그만큼 보건 복지에 목말라 있었다는 방증이다. 커뮤니티 케어의 근본 방향에 대해 대부분 동의한다는 반응을 보이는데, 그 내막을 들여다보면 찬성 사유가 전부 다르다. 즉, 중시하는 생각이 각자 달라서 각론 내용을 들여다보는 순간 제도가 자기 생각과 다르다는 것을 깨닫게 된다."라고 했다.

커뮤니티 케어에는 네 가지 관점이 상존한다고 했다.

황 단장은 "기존 지역사회에서 제공되고 있는 사회 · 보건복지 서비스를 체계적으로 연계 · 전달하는 것이 커뮤니티 케어라는 전달체계 관점이 있다. 지역에서 제공되는 서비스의 질 · 양을 풍성하게 하여 서비스와 질을 제고하는 것을 가장 중요한 부분으로 보는 사람도 있다."라면서, "탈시설 · 탈의료기관을 지향하는 것이 커뮤니티 케어라는 지역적 관점도 있다. 또한, 커뮤니티의 역량을 강화하고 주민들의 거버넌스에 의해 서로 간 지지하는 것을 지역사회 내 구축해 나가는 것이 커뮤니티 케어의 근본 방향이라고 보는 관점이 있다."라고 설명했다.

이어서 황 단장은 "그간 지역사회 중심 보건복지 구축 사업을 많이 수행해왔으나 하나로 모으는 사업은 얽혀있는 부분을 한꺼번에 풀지 못해서 잘 안 됐다. 보건복지부 내 보건복지 사업을 커뮤니티 케어 관점에서 전체적으로 리모델링하고, 복지부 단독으로 하기 힘든 이슈는 관계부처 간 협의를 통해 공통으로 구축해나가야만 성공할 수 있다."라고 강조했다.

커뮤니티 케어의 공론화는 ▲서비스 이용을 위한 비용 지불 의사가 있는데도 서비스 이용이 제한되고 ▲치료 목적보다 요양 · 돌봄이 필요해 요양병원에 입원하는 등 ▲의료 · 요양 · 지역 돌봄 간 유기적 연계가 미흡해 사회적 입원이 증가한 것에 기인한다. ▲해외국가들의 경우 복지제도가 성숙화 단계에 접어들면, 커뮤니티 케어를 통해 복지체계 체질로 전환한다. 또한, ▲부족하고 분절된 서비스가 문제점으로 지적돼왔다.

커뮤니티 케어의 대상은 ▲생활시설 입소자, 정신의료기관 입원자, 요양병원 입원자, 요양시설 입원자 등 시설 · 병원에서 생활하고 있는 사람 중 의료적 필요성이 낮은 사람 ▲노인요양재가서비스, 노인돌봄종합서비스, 장애인활동지원서비스, 저소득층 가사간병서비스 등 돌봄서비스를 받고 있으나 서비스 연계가 부족한 경우 ▲재가서비스를 받고 싶어도 대상이 되지 않아 결국 시설 · 병원으로의 입소 · 입원을 생각하는 사람 등이다.

커뮤니티 케어에서는 ▲자립정착지원금 급여 등 생활 지원 ▲장애인, 노숙인 등 자립을 위한 일자리 지원 ▲보호종료아동, 퇴원자 등에 대한 주거 지원 ▲재가복귀를 위한 중간시설 모델 마련 등 정착 생활 여건을 조성한다.

▲의료에서는 보건소, 동네 의원에 의한 건강관리 체계 구축, 중증소아환자 재택의료 시범사업, 가정형 호스피스 ▲안전에서는 독거노인 돌봄, 365일 24시간 긴급 대응 ▲돌봄에서는 노인장기요양 재가 서비스, 저소득층 가사간병 서비스 등, 장애인 · 정신질환자 · 보호종료아동 탈시설 지원 등이 강화된다.

황 단장은 "지방자치단체 책임성 및 주민 참여 · 나눔 촉진을 통한 커뮤니티 강화, 중앙정부의 연계 · 지원체계 구축 등으로 진행된다."라면서, "이를 통해 인권 · 삶의 질 제고, 지역사회와 삶의 가치 복원, 복지재정 급증 추세 억제, 사회서비스 일자리 창출, 지방의 자율성 · 책임성 강화 등을 기대할 수 있다."라고 했다.

커뮤니티 케어 추진 일정을 살펴보면 ▲오는 5월 해외사례 조사 등 관련 연구가 시행되고 ▲8월에 커뮤니티 케어 로드맵이 발표된다. ▲9월부터는 선도사업 모델 개발 및 지자체 협의가 이뤄지며 ▲2019년도에는 선도사업을 개시해, 향후 전국사업으로 확대 추진된다.

황 단장은 "이 같은 형태로 커뮤니티 케어를 추진할 계획이며, 과제를 뽑아보니 40개 정도가 나왔다. 사업 부서들과 양자 간 협의를 한 달 정도 진행했다."라면서, "재가서비스 확대가 쉬운 부분은 아니다. 기존에 시설 · 병원 중심으로 서비스가 이뤄졌던 것은 나름의 장점이 존재했기 때문이다. 비용 효과적인 측면이 있으며, 이미 시장이 형성돼 있고, 이를 통해 이득을 보는 사람이 존재한다. 이러한 형태를 변화시키는 것은 어려운 일이다."라고 말했다.

이어서 황 단장은 "양자 간 협의 과정에서 재원 얘기가 나왔는데 건강보험 부분을 팀으로 끌어들였고, 현재 장기요양이나 노동 등의 부분을 협의 중이다. 다양한 재원과 사회보장, 장기요양, 수가 등을 개선해 커뮤니티 케어에 적합한 형태로 변화시키기 위한 노력을 하고 있으며, 정리되는 대로 몇 달 이내에 발표하겠다."라고 덧붙였다.