사위와 짜고 투석 허위기록 억대 청구 醫 면허정지

법원 “장기간 부당 청구한 금액 크므로 정지 처분 정당”

사위가 운영하는 의원에서 환자들에게 혈액투석을 받게 한 뒤 이를 마치 자신의 의원에서 시행한 것처럼 진료기록부를 조작해 1억 8천여만 원의 부당이득을 챙긴 의사에게 면허정지 4개월 처분이 내려졌다.

서울행정법원 제 11부(판사 서태환)는 환자들의 혈액투석 진료기록부를 허위로 기재하고 이를 청구한 것이 발각돼 의사면허자격정지를 받은 J씨가 낸 처분취소소송에서 원고 패소 판결했다.

부산 모처에서 **내과의원을 운영하고 있는 원고 J씨는 복지부가 실시한 현지실사에서 지난 2006년과 2008년 2년 동안 자신의 사위B씨가 운영하는 **내과의원에서 혈액투석을 한 환자들을 마치 자신이 운영하는 **의원에서 이를 시행한 것처럼 진료기록부에 허위기재해 요양급여비용 1억2천만원 및 의료급여비용 6천4백만원 등 총 1억 8천만원을 거짓 청구했다.

이에 복지부는 J씨가 속임수 등 부정한 방법으로 타기관 진료내역을 거짓 청구한 것으로 판단, 총 거짓청구금액 1억8,727만원을 월평균으로 나눠 부당비율을 산출 한 뒤 의사면허자격정지 4개월 15일을 처분했다.

원고는 그러나 심장비대, 폐부종, 심낭삼출 등 심혈관질환을 앓고 있는 환자의 경우 의학적으로 주 4회이상 혈액투석을 할 필요가 있어 이러한 환자들에 대해 주 3회만 자신의 의원에서 하고, 이를 초과할 경우에만 B모 씨의 **의원에서 이를 받도록 하게 했다며 거짓 청구가 아니라고 주장했다.

원고는 또 ▲주 4회이상 혈액투석이 환자들에 대해서만 이를 시행한 점, ▲환자들의 손해가 전혀 없었던 점 등을 고려해보면 복지부는 지나치게 가혹해 재량권을 일탈·남용한 것이라고 억울함을 호소했다.

일반적으로 주 3회의 혈액투석이 적정하고. 심막염, 폐부종, 급성뇌혈관질환, 급성심근경색증 등을 앓고 있는 환자들에 대해서는 필요한 경우 주 4회 이상 혈액투석이 적정한 경우도 있으나, 혈액투석의 경우 보험청구 등에 있어 주 3회에서 회당 4시간만이 일반적인 관례로 여겨지고 있다.

그러나 재판부에 따르면 원고가 환자의 혈액투석을 의뢰했다고 말하는 B씨의 **의원은 이 지역 심평원에서 진료분에 대해 심사한 결과, 주4회 이상의 혈액투석이 필요하다는 특별한 근거나 자료를 제시하지 않고, 주4회 월 13회 이상 혈액투석해 이 진료분에 대해 삭감 당한 적이 있다.

또 이것이 삭감되자 이를 회피하기 위해 B씨는 주 4회이상 혈액투석을 한 환자들의 경우 주 3회까지는 자신의 **내과의원에서 혈액투석을 한 것으로 하고, 나머지는 자신의 장인인 원고가 운영하는 **의원에 이 명단을 알려주어 이곳에서 환자들이 혈액투석을 받았다는 식으로 진료기록부를 기재해 진료비를 청구했다.

즉, 실제로는 B씨가 **의원에 환자들을 보내 혈액투석을 했으나 마치 자신의 장인인 원고가 운영하는 **의원에서 혈액투석을 한 것으로 진료기록부에 기재해 요양급여 및 의료급여비용을 지급 받는 등 부당행위를 한 전력이 있는 것.

이와 함께 원고는 복지부가 3차례에 걸쳐 실시한 현지조사에서 이와 같은 타기관 진료내역 허위청구사실을 인정하는 내용의 확인서를 작성, 제출한 사실도 인정되었다.

따라서 재판부는 이와 같은 정황들로 보아 B씨의 **내과의원에서 원고의 환자들이 주 4회이상 혈액투석을 한행위에 대해 의학적 타당성과 불가피성을 인정할 자료가 없다고 판단된다며 이는 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 경우에 해당한다고 판결했다.

이어 재판부는 복지부가 이미 원고가 주장하는 사정을 감안해 자격정지 기간의 1/2을 감경해 의사면허자격정지 처분을 했고 또 이 같은 허위 청구가 장기간에 걸쳐 이루어 진 점, 그리고 이를 통해 얻은 불법이익의 규모 등을 종합해 보면 재량권을 일탈·남용한 것이라고 할 수 없다고 못 박았다.