공단, 요양기관 허위ㆍ부당청구 뿌리 뽑는다!

감시시스템 구축…진료비 누수 방지 나서

건보공단이 날로 늘어가는 요양기관의 허위ㆍ부당청구를 뿌리 뽑기 위해 나섰다.

국민건강보험공단(이사장 정형근)은 “보험자로서 요양기관의 진료비 적정청구를 유도하고 부당한 진료비 지출로 인한 재정누수를 방지하고자 ‘허위ㆍ부당청구 감시시스템을 구축’하고 있다”고 밝혔다.

그동안 공단은 자체조사를 통해 ‘08년 391억원, ’09년 449억원의 부당진료비를 환수했다. 또한, 최근 요양기관의 부당청구수법이 다양화, 지능화되고 있으며, 2009년 진료비 청구건수는 월평균 1억건(‘03~’09 증가율: 10.8%)을 돌파하는 등 급증하고 있다.

공단은 이 같은 상황에서 7만 8천여개에 달하는 요양기관의 허위, 부당청구를 효과적으로 감시할 수 있는 기전이 마련돼 있지 않은 상황이라는 판단이다.

이에 따라 공단은 금년(2010년)관련 예산을 확보하고 그동안 축적해 온 다양한 정보로 진료비 부당지표를 발굴하는 등 급여조사업무를 강화하기 위한 새로운 부당청구 관리모형을 개발하고 있다는 것.

공단이 추진하고 있는 부당청구 관리모형 개발의 주요내용은 요양급여기준 등을 전산화하고, 부당청구모형을 정교화해 ‘가짜환자 만들기, 진료일수 늘이기’ 등에 적용한다는 방침이다.

공단 관계자는 “그동안에는 심평원으로부터 심사결정내역에 대한 통보만 받아왔다”면서 “그로나 여전히 요양기관의 부당청구가 많은 것이 사실이다. 따라서 데이터마이닝을 활용, 심사과정에서 누락되고 있는 부당청구 패턴을 발견해 보험자 이의신청 업무를 강화할 계획”이라고 말했다.

이어 “이번 허위ㆍ부당청구 감시시스템을 구축을 통해 날로 증가하고 있는 지능적 부정․불법청구와 부당진료비 청구를 적발, 진료비 누수방지를 위한 노력을 강화할 것”이라고 덧붙였다.