건보 양단체, 허위·부당청구 척결에 공동작전

건보공단·심평원 손잡고 정보공유 확대-사전점검 강화

국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 양손을 맞잡고 요양기관 허위청구 근절을 위해 발 벗고 나서 향후 추이가 주목되고 있다.

보건복지가족부는 지난해 12월부터 건보공단과 심평원 간 정보공유 확대를 꾀하고 있으며 사전점검을 강화해 나갈 방침이라고 밝혔다.

복지부는 매년 800개~1000개의 요양기관을 선정해 현지조사를 꾀하고 있다.
해당 요양기관은 건보공단의 사후 관리자료(수진자 신고 등)와 심평원의 데이터마이닝 기법을 통해 주시된 기관 및 민원이 많이 제보됐던 기관이 선정되고 있다.

현지조사를 통해 적발된 요양기관의 허위·부당청구는 2006년 92만2492건(139억1000만원), 2007년 93만1374건(136억2700만원), 2008년 118만4584건(167억5200만원), 2009년 상반기 66만7102건(47억5400만원)등으로 집계되고 있다.

하지만 사전에 허위·부당청구를 감지하기에는 한계가 있어왔다.

이에 건보공단에서는 사후관리·국세청 정보까지도 확보하고 있고, 심평원은 심사내역정보 등을 가지고 있어 서로 정보공유를 활성화해 사전에 감지할 수 있는 역량을 높인다는 전략이다.

복지부는 아울러 허위청구에 대해 강도 높은 제재를 가할 방침이다.
복지부 관계자는 “허위청구의 경우 의도성이 아주 강하다. 고의·의도적으로 허위청구를 하는 것이기 때문에 이런 의료기관에 대해서는 업무정지·과징금 처분을 높게 할 필요가 있다”고 밝혔다.

반면 산정기준 위반 등 과잉·착오청구 같은 경우에 현재 5배까지 부담금을 물도록 돼 있는데 이는 합리적으로 낮추는 방법을 강구한다는 것.

복지부는 허위청구를 보다 강하게 처분할 수 있도록 기준을 개정하기 위해 의약단체-시민단체들과 협의하고 있다고 덧붙였다.