허위ㆍ부당청구 감시시스템 하반기부터 본격 가동

공단, 수진자 정보 통해 ‘가짜환자’ 만든 요양기관 잡는다!

최근 건보공단이 밝힌 허위ㆍ부당청구 감시시스템이 올해 하반기부터 본격 가동될 것으로 보인다.

국민건강보험공단은 지난 21일 보험자로서 요양기관의 진료비 적정청구를 유도하고 부당한 진료비 지출로 인한 재정누수를 방지하고자 ‘허위ㆍ부당청구 감시시스템을 구축한다고 밝힌바 있다.

이에 따라 건보공단은 오는 3월부터 개발에 착수, 하반기부터 시스템을 시행한다는 계획이다. 특히 요양기관의 허위ㆍ부당청구 근절과 관련해서는 정형근 이사장의 관심도가 매우 높은 것으로 알려지고 있다.

이번 감시시스템과 관련해 건보공단 관계자는 “공급자 입장에서는 공단이 나선다는 것에 불만이 나올 것 같다”면서도 “하지만 건강보험재정을 책임지는 보험자로서 재정누수 방지를 위한 대책을 강구할 수밖에 없는 입장”이라고 말했다.

건보공단은 자체조사를 통해 ‘08년 391억원, ’09년 449억원의 부당진료비를 환수한바 있다. 또한, 최근 요양기관의 부당청구수법이 다양화, 지능화되고 있으며 2009년 진료비 청구건수는 월평균 1억건(‘03~’09 증가율: 10.8%)을 돌파하는 등 급증하고 있는 추세이다.

진료비 청구가 증가함에 따라 심평원 심사만으론 허위ㆍ부당청구를 적발하는데 무리가 있다는 것이 건보공단의 판단. 이에 따라 이번 시스템을 구축, 가동한다는 이유이다.

건보공단 관계자는 “공단에서도 불필요한 진료를 시행했는지 검증할 필요성이 있어야 한다고 본다”며 “심평원은 심사된 자료에 대한 데이터마이닝 기법을 활용해 급여기준을 살펴보는 반면, 공단은 청구된 데이터, 즉 수진자 가입정보를 통해 가짜환자인지 진짜환자인지에 대한 진위를 가리는 것으로 심평원과의 차이점이 분명하다”고 강조했다.

현재 건보공단은 허위ㆍ부당청구 감시시스템 구축과 관련한 예산을 확보하고 그동안 축적해 온 다양한 정보로 진료비 부당지표를 발굴하는 등 급여조사업무를 강화하기 위한 새로운 부당청구 관리모형을 개발하고 있다.

부당청구 관리모형 개발의 주요내용은 요양급여기준 등을 전산화하고, 부당청구모형을 정교화 해 ‘가짜환자 만들기, 진료일수 늘이기’ 등에 적용할 예정이다.

한편, 하반기 시스템이 시행돼 적발된 요양기관에 대해서는 현지확인 실사 등을 진행할 것으로 알려지고 있다.