의원-약국 담합, “문어발식 허위청구 여전”

“의원, 진찰료 허위청구-약국, 약제비 부당청구”

의원과 약국이 서로 담합해 건강보험증에 등록된 수진자의 가족을 원거리 의료기관에 제공하는 등의 부당청구가 여전한 것으로 나타났다.

건강보험심사평가원 급여조사실 조사기획부 주종석 부장은 3일, 대한병원협회 제2차 보험연수교육에서 ‘요양기관 현지조사제도’를 설명하며 이같이 밝혔다. 주종석 부장은 요양기관이 여전히 가짜 환자를 만들거나 입ㆍ내원 일수를 부풀리는가하면 의원과 약국의 담합이 여전하다고 말했다.

특히 주종석 부장은 “의원과 약국의 담합의 경우 건강보험증에 등록된 수진자의 가족을 원거리 의료기관에 제공하는 행태가 여전하다. 즉, 문어발식으로 허위청구를 하는 것”이라고 말했다. 이 경우 A의원 수진 자에게 원외약품을 조제한 후 수진자의 가족명단을 제공해 B의원, C의원, D의원, E의원 등에 제공, 의료기관이 허위청구를 하는 방법이다.

이외에도 의약분업을 위반한 허위ㆍ부당청구의 경우 △원외처방전 없이 약국에서 조제 △조제 후 환자명단 의료기관에 전달 △원외처방전 일괄 발행 등의 수법을 이용하고 있는 것으로 조사됐다.

주종석 부장은 “의료기관은 진찰료를 허위청구하고 약국은 약제비를 부당청구 한다. 각각의 허위ㆍ부당청구 금액은 모두 환수되며 행정처분 된다는 것을 알아야 한다”면서 올바르게 청구해야 한다고 강조했다.

부당청구의 유형을 살펴보면 의약품 조제 및 택배 배송한 후 환자보호자가 병원을 방문해 진료담당 의사와 상담한 후 약제를 수령한 것으로 재진진찰료의 50%를 청구하는 경우이다.

이 유형의 경우 1회 내원시 28일분의 의약품이 필요한 환자에게 14일분은 진료담당의사가 진찰 후 진료당일에 처방 및 조제가 정상적으로 이루어졌으나 나머지 14일분 처방은 환자보호자가 내원하지 않았음에도 진료의사가 진료기록부에 ‘Med ×14day(택배)’ 등으로 기록하고 진찰료의 50%를 청구한 사례이다.

이외에도 타기관의 대표자 진료 후 부당청구하거나, 본인부담금 과다징수 등으로 이 경우 진료비용 및 원외처방약제비 모두 환수 및 행정처분을 받게 된다.

심평원은 “부정한 방법으로 진료비 또는 약제비를 허위청구한 때에는 1년 범위 내에서 면허자격이 정지된다”면서, “서류 미제출, 허위보고, 허위서류제출 및 조사거부 및 방해, 기피할 경우 1000만 원 이하의 벌금 등의 형사고발을 당할 수 있으니 사전에 이를 차단하기 위해서는 올바른 청구가 필요하다”고 강조했다.