“진료비 허위청구 병의원, 실명공개”

청렴위 “진료비 허위부당청구 방지 국민감시 강화”

국가청렴위원회(위원장 정성진0가 진료비 허위청구 병의원의 실명을 공개하고 형사고발 대상 기준 및 절차 등에 대한 구체적인 규정 마련을 권고했다.

청렴위는 7일 ‘진료비 청구 투명성 제고를 위한 제도개선 방안’ 자료를 통해 진료비 허위부당 청구 등의 부정행위가 빈발해 재정수지 악화는 물론 보험료 인상 등 국민 불신의 원인이 되고 있다고 지적하고 이에 대한 시정을 복지부에 권고했다.

청렴위의 권고방안은 ▲진료비 허위부당청구에 대한 국민 감시활동 강화 ▲위법행위에 대한 제재의 실효성 제고 ▲진료비 허위부당청구에 대한 기준 및 근거의 명확화 ▲진료비 청구 적정성 확인조사(현지조사)의 공정성 및 투명성 제고 등 크게 4가지다.

▲진료비 허위부당청구에 대한 국민 감시활동 강화 방안에서는 부당청구 의심기관 진료환자를 대상으로 시행중인 ‘진료내역통보’ 제도를 진료비 청구가 이뤄진 모든 국민을 대상으로 확대 시행(연 1회 정기통보)토록 했다.

또한 환자에 대한 진료내역 제공의무에 대한 사항을 요양기관 진료비 수납창구에 게시 의무화함으로써 국민의 알권리를 강화했다.

진료내역통보서, 건강보험증, 건강보험료 납입고지서, 진료비 영수증 등에 ‘진료비 허위부당청구 신고보상금제도’, ‘진료비 확인 요청제도’를 안내토록 함으로써 일부 요양기관의 도덕적 해이에 대한 국민의 감시 및 참여를 유도했다.

특히 진료비 허위부당청구 적발시 지급하는 신고 보상금, 포상금을 현재의 3~5배로 대폭 증액해 국민과 내부신고의 활성화를 꾀했다.

▲위법행위에 대한 제재의 실효성 제고를 위해서는 미국과 일본의 경우처럼 진료비 허위 청구기관에 대해서는 실명을 공개하고 형사고발 대상 기준 절차 등에 대한 구체적인 규정을 마련함으로서 향후 부실한 형사고발이 이뤄지지 못하도록 했다.

아울러 건보법 및 의료법 위반에 따른 업무정지처분의 장소적 효력을 승계토록 함으로써 업무정지 처분을 받고도 요양급여를 계속하는 편법사례를 방지하게 했다.

행정처분 산정기준(월평균 부당청구 비율 및 금액)에 총 부당금액 규모를 반영토록 함으로써 처분의 적정성, 형평성을 제고하는 한편 지금까지 허위부당청구 적발시 과징금 처분 위주로 제제가 미약했던 국공립요양기관에 대해서는 관련자의 신분적 징계 및 형사고발 등의 처벌로 강화토록 했다.

▲진료비 허위부당청구에 대한 기준 및 근거의 명확화 방안에서는 허위부당청구 정의와 유형을 명료화, 법령화하도록 함으로써 판정결과에 대한 예측가능성을 제고했고 요양기관과의 견해차이를 해소함과 동시에 제재의 근거를 마련했다.

마지막으로 ▲진료비 청구 적정성 확인조사(현지조사)의 공정성 및 투명성 제고를 위해서는 최근 몇 년 이내에 현지조사를 받았더라도 행정처분 기준에 부합하는 경우 조사대상에 포함시키도록 했다.

또한 현지조사 대상 확대를 위해 ‘진료비 확인 요청제도’에 의한 환불건수 및 환불액을 기준으로 일정범위에 포함되는 요양기관은 모두 현지조사를 실시토록 하고 민원발생 건수, 부당청구 건수, 부당금액 상위 요양기관에 대해서는 기획현지조사를 실시토록 했다.

이밖에 현지조사시 조사원 실명제를 도입하고, 조사대상기관에 따른 이해충돌 회피를 의무화하도록 했으며, 현지조사에 대한 주기적 확인점검 및 정기평가를 실시하고 조사대상 누락 등의 행위에 대해서는 징계 양정수위를 강화토록 했다.