의약담합 ‘대규모 조직적 허위청구’ 적발

의료인 250여명 인적사항 이용 2억원대 부당이득

복지부와 건보공단의 요양기관 특별 현지조사에서 11개 의원과 약국이 연루된 조직적인 허위청구 행위가 적발됐다.

현지조사팀은 H씨(E의원 대표) 4명이 고용의사를 고용해 수원, 안산, 평택 등지에 다수 병원을 개설하고 자신의 친인척 및 전현직 동료 의료인 등 250여명의 인적사항을 이용, 실제 진료한 것처럼 진료기록을 허위로 기재한 내용을 적발했다고 밝혔다.

특히 H씨는 인근 소재지 약국과도 담합하는 등 약 2억원대의 부당이익들 취한 사실도 밝혀졌다.

현지조사팀은 경남 진해에 거주하는 한 부부가 건보공단이 발행하는 진료내역통보서에 아무런 연고도 없는 경기도 수원, 인천 등지에서 주기적인 진료를 받은 것으로 기재돼 있다며 공단 진해지사에 신고함에 따라 조사에 착수했다.

복지부와 공단은 신고자 부부가 진료받은 것으로 청구돼 있는 8개 의원과 5개 약국의 청구자료를 다각적으로 분석한 결과 250여명, 6690건의 공동청구 자료를 확인했다.

이에 이번 사건이 환자의 정보 공유를 통한 허위청구 및 의원과 약국 간 공모담합 등 대규모의 조직적인 허위청구 수법이라 판단해 특별현지조사를 실시키로 결정했다.

현지조사 결과 이 사건의 주모자 H씨는 A의원(안산), B의원(평택시), C의원(인천시), D의원(수원시)의 실제 운영자로서 위 지역에 건물을 구입한 후 메디칼 빌딩으로 건물 가치가 올라가는 점을 이용, 개원 초기 약 5~6개월간 집중적으로 허위청구 행위를 한 후 프리미엄을 붙여 건물을 매도한 것으로 드러났다.

이 과정에서 개원 초기 약 5~6개월간은 환자가 적으므로 요양기관 대표자의 친인척, 전현직 요양기관 근무자와 직계가족 등 250여명의 주민등록번호를 도용해 진료비를 허위청구 했다.

진료비 청구는 주로 자신의 친인척이 담당운영 했으며, 위 의원과 동일 건물에 소재한 3개의 약국도 허위처방전을 발급 받아 약제비를 허위 청구한 것으로 확인됐다.

이밖에 B의원(평택시)은 비급여진료 후 환자 본인에게 수납하고 이중으로 건보공단으로 청구 및 환자 내원일을 늘려 증일 청구한 것이 적발됐으며, C의원(인천시)은 환자 보호자가 대리진찰을 했음에도 불구하고 환자 본인이 진찰한 것으로 위장해 진찰료를 100% 청구하는 등 다양한 허위청구 행위를 저질렀다.

D의원(수원시)도 교통사고 환자에게 건강보험으로 원외처방전을 발행, 약국에서 약을 타오도록 한 후 건강보험으로 청구 및 미실시 의료행위(티눈제거술)를 실시한 것처럼 부당청구행위를 한 것으로 드러났다.

이와 관련 복지부와 건보공단은 해당 의원과 약국에 대해 부당금액 환수는 물론 부당금액에 상응하는 행정처분과 형사고발 고치를 한다는 방침이다.

또한 향후 대규모 조직적 허위청구 행위 근절을 위해 부당개연성이 높은 건에 대한 진료내역통보 및 건보공단의 수진자 조회를 더욱 강화하는 한편 불합리한 진료비 지출과 건보재정의 누수방지를 위해 진료내역통보제도와 수진자조회 제도에 대해 국민들의 적극적인 협조와 관심을 당부했다.

아울러 올 3월 진료분 이후부터 허위청구 행위가 적발된 요양기관에 대해서는 명단 공개를 추진하는 등 올해를 ‘허위청구 행위 근절의 원년’으로 삼겠다는 입장을 재차 강조했다.