공단, 2023년도 본인부담상한제 ‘형평성·합리화’ 고려해 개편

사전급여는 동일 일반병원 입원 시 본인부담금 780만원 초과하면 즉시 적용 고소득층 상한 기준 개선, 요양병원 상한액 적용 전 구간 확대, 경증질환 상급종합병원 진료 상한액 산정 제외

국민건강보험공단(이사장 직무대리 현재룡)은 지난 2월 28일 건강보험정책심의위원회의 본인부담상한제 제도개편안 확정에 따라, ’23년도 본인부담상한액 소득구간을 아래와 같이 적용할 예정이다.

본인부담상한제는 과도한 의료비 지출로 인한 국민의 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간 본인부담액이 일정 금액을 초과하면 그 초과금액을 공단이 돌려주는 제도이다.

동일 일반병원에 입원해 본인부담액이 최고상한액 초과 시 그 초과금을 요양기관이 공단에 직접 청구하는 ‘사전급여’와, 개인별 본인부담 상한액의 기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전‧후로 나눠 본인부담상한액 초과금을 공단이 환자에게 직접 지급하는 ‘사후환급’의 두 가지 방식이 있다.

이번 본인부담상한제 개편은 그간 제도 본래의 취지와는 다르게 고소득층에게 더 많이 환급되는 역전 현상을 최소화해 형평성을 제고하고 제도를 합리화하고자 추진됐으며, 주요 변경내용은 다음과 같다.

첫째로, 고소득층(8~10분위)의 상한액이 본인부담상한제 제도 설계 당시 10% 수준보다 낮은 8% 미만으로 설정돼 있어 연소득 10% 수준으로 상한 기준을 개선했다. 

둘째로, 요양병원 장기(연 120일 초과) 입원자의 불필요한 사회적 입원 방지를 위해 하위 50% 미만에만 적용해 왔던 별도 상한액 적용을 전 구간으로 확대해 소득계층간의 형평성을 제고했다.

셋째로, 동네의원에서 충분히 진료 가능한 경증질환 진료를 상급종합병원에서 받을 경우 상한액 산정에서 제외해 종별 기능 정립을 지원하고자 했다.

제도 개편으로 인해 ’22년 대비 ‘23년의 최고상한액이 급격히 상승된 것에 대한 국민 불편을 해소하고자 사전급여는 780만원 초과 시에 적용된다.

다만, 사전급여를 적용받은 일반병원 입원환자가 추후 요양병원에 120일을 초과해 입원할 경우 최고상한액 적용금액(1,014만원)이 달라지므로, 사후에 차액이 환수될 수 있다는 안내와 함께 동의서를 받을 예정이다. 요양병원의 경우 불필요한 사회적 입원을 방지하고자 ’20년부터 사전급여에서 제외된 바 있다.

또한, ‘23년도 본인부담상한제 사후정산은 오는 8월경부터 순차적으로 신청 안내할 예정이다.

공단 이상일 급여상임이사는 “이번 본인부담상한제 개편은 국민의 과도한 의료비 부담을 완화하기 위한 취지이며, 앞으로도 공단은 의료비 부담으로 인한 의료취약계층이 발생하지 않도록 제도 개선에 더 노력하겠다”고 밝혔다.