비급여 진료후 고액 급여청구한 의사에 철퇴

법원, 141일 업무정지 처분 …“부당금액 적지 않아”

비급여인 레이저 점 제거술을 시행 후 ‘바이러스성 사마귀’ 의 상병으로 진찰료, 주사료, 처치료 급여 청구하거나 비급여대상 진료 후 원외처방전을 보험급여로 발행하는 수법으로 총 4,500만원의 부당이득을 취한 의원에 141일의 업무정지 처분이 내려졌다.

서울행정법원 제 12행정부(판사 장상균)는 최근 비급여 진료 후 수천만원을 요양급여 청구한 뒤 요양급여정지처분을 받은 서울의 A모 의원장이 제기한 처분취소 소송에서 원고 패소 판결했다.

재판부에 따르면 A모 원장은 복지부의 현지조사에서 지난 2007년과 2008년두 해에 걸쳐 비급여대상 진료 후 요양급여비용으로 1,400만원을 청구했다.

특히 비급여 대상인 레이저 점 제거 수술을 하고, 수진자에게는 비급여로 그 비용 징수하고 상병을 바이러스성 사마귀로 바꿔 진찰료, 주사료, 처치료 등으로 요양급여를 청구, 총 1283만원의 부당이득을 취했다.

또한 이과정에서 비급여대상 진료 후 원외처방전을 건강보험급여로 발행하여 약국 약제비를 청구하도록 해 150만원의 부당금액이 발생하게 했다.

복지부는 이를 토대로 지난해 11월경, ‘비급여대상 진료 후 요양급여비용으로 청구한 행위를 한 것을 들어 원고에게 총 141일의 업무정지를 명령했다.

원고는 이에 레이저 점 제거술과 함께 요양급여대상 진료행위인 바이러스성 사마귀, 아밀로이드, 황색종 등 제거술을 실시한 경우에만 급여를 청구하고 원외처방전을 건강보험급여로 발행했다고 해명했다.

또 월 평균 부당금액이 238만원으로 적음에도 월 평균 부당비율이 높다는 이유로 141일의 업무정지 처분을 받았는데, 월 평균 부당비율이 5% 미만인 경우에는 최대 90일의 업무정지 처분만을 받게 되는 경우와 비교하여 볼 때 형평성의 원칙에 반한다고 반발했다.

재판부는 그러나 판결문에서 이 사건과 관련된 명단의수진자들 중 일부에 대하여는 전화조사를 통하여 점 제거술 이외에 바이러스성 사마귀등의 제거술이나 다른 피부 질환에 대하여 진료를 받은 사실이 없다는 것을 확인하였다며 원고의 주장에 이유없다고 못박았다.

특히 ▲원고의 월 평균 부당금액 238만원이 결코 적은 금액이라고 할 수는 없는 점과 ▲월 평균 부당금액이 많으나 부당비율이 낮은 경우와 비교하여 업무정지기간이 장기간이라고 하더라도 반드시 형평성에 반한다고 볼 수는 없는 점, 이 사건 처분은 위 업무정지처분기준에 따른 것인 점 등을 들어 원고의 주장을 기각했다.

아울러 재판부는 요양급여비용의 청구에 대하여는 엄격하게 통제·관리할 공익적 필요성이 큰 점 등을 고려하면, 원고가 내세우는 사정을 감안하더라도 피고가 이 사건 처분을 함에 있어 재량권의 범위를 일탈하거나 이를 남용했다고 볼 수 없다고 판시했다.