“풀리지 않는 임의비급여 개선, 공론화 하자”

토론회, 비급여 개선책 놓고 醫-政간 날선 ‘대립각’ 여전

지난 6일 임의비급여 문제를 진단하고 개선방향을 모색하는 장이 마련돼 관심을 모았다.

국회의원회관에서 토론회를 주최한 정하균 의원(미래희망연대)은 “현행 법령상에도 사전에도 ‘임의비급여’라는 개념은 존재하지 않는다”라고 운을 떼며 “하지만 실제 의료현장에서는 ‘임의비급여’가 존재하고 있어 시급히 이를 어떻게 할 것인가 개선방향을 모색해야 한다”고 촉구했다.

‘임의비급여’란 의료기관이 환자를 진료하는 과정에서 환자로부터 징수가 가능한 급여항목에 대한 본인부담금, 비급여 항목에 대한 비용, 급여기준을 초과하는 경우 인정된 전액본인부담금 이외의 다른 사유로 환자에게 징수하는 비용을 말한다.

현행 의료법은 환자에게 의학적으로 최선의 의료서비스를 제공하도록 규정하고 있는 반면, 국민건강보험법은 건강보험재정 하의 비용효과적인 방법으로 의료서비스를 하도록 주문하고 있어 의료기관의 경우 최선의 진료를 하고 싶어도 급여기준의 제한을 받는 문제가 생길 수 있는데 이럴 경우 임의비급여 항목으로 처리한 것이 의료계의 관행이었다.

즉 임의비급여는 급여기준 개정이 의료환경과 의료기술의 발전 속도를 따라가지 못하기 때문에 발생되며, 여러 가지 문제점이 나타나고 있다.
환자의 입장에서는 환자가 현행 급여기준을 초과하는 진료를 원해도 현행급여체계에서는 진료자체가 불가능하며, 신의료로 치료를 받고 싶어도 급여기준 개정이 이뤄지기 전까지는 혜택을 받을 수 없다.

의료기관의 입장에서는 급여기준에 따른 진료로 인해 방어진료 풍조가 발생할 수 있고, 의료분쟁 발생 증가에 따라 환자와의 신뢰가 저해될 수 있다.
또한 국가 차원에서는 의료인과 환자간 불신으로 사회적 비용 증가, 의료발전 및 의료선진화 저해, 의료인의 수급 불균형 현상 초래 등의 문제가 발생할 수 있기 때문에 개선이 필요한 상황이다.

정의원은 “의료기관이 의사와 환자 간의 의료정보 불균형과 전문성 차이를 악용해 불필요한 치료비용을 환자 측에 추가로 부담시키는 피해가 증가할 수도 있기 때문에 섣불리 임의비급여를 허용하기도 어려운 상황”이라고 진단하며 이 문제를 공론화 해 개선방향을 찾아야 한다고 강조했다.

한편, 은성호 보건복지부 보험급여과장은 임의비급여 개선 추진현황으로 △현행 불인정 급여기준을 재검토해 합리적 급여기준 마련 및 고시개정 추진 △의학적 필요성 및 근거가 타당한 경우 급여기준 확대 및 전액본인부담 근거 마련 △의료행위료에 포괄적으로 반영된 치료재료를 행위와 별도로 보상할 것을 결정(건정심) △심평원 심사지침을 공개하고 중요한 심사지침은 고시로 변경 △급여기준 결정시 관련 학회 등 다빈도 요양기관 등의 의견을 충분히 수렴하는 등 심사기준 설정과정을 투명화

△의료기관내 임상윤리심의위원회에서 초과사용의 범위와 의학적 근거 검토후 사용해 합법적으로 비급여가 가능토록 개선 △의학적 근거가 있는 경우, 대체약제가 있음에도 허가범위를 초과하는 약제는 사용 사유서 및 의학적 근거를 제시하면 사용인정 등을 소개했다.

지정토론자로 참여한 조남현 대한의사협회 정책이사는 비급여 국가통제의 문제점으로 최선의 진료포기 강요, 환자의 기회 박탈, 의료서비스의 발전 저해 등을 꼽으며 비급여는 사적계약으로 허용하고 건강관리서비스를 발전시킬 것을 제안하기도 했다.

이밖에도 토론회에서는 제기된 임의비급여에 대한 다양한 개선안들을 요약·소개한다.

▲DRG-총액예산제 도입(김창보 시민건강증진연구소 연구실장)
=이미 예외적 조건과 상황을 허용하고 있는 상황에도 불구하고 임의비급여를 통해 환자에게 비용을 전가하는 행태는 근절돼야 한다.

임의비급여 발생 원인을 제도적 차원에서 찾는다면 행위별수가제 때문이다. ‘포괄수가제’나 ‘총액예산제’로 할 경우 임의비급여를 근본적으로 해결할 수 있다. 이런 경우 의사의 자율권도 보장받을 수 있다.

그런데 의료계는 이를 거부하고 행위별 수가제를 옹호하고자 한다. 그렇다면 행위별로 관리되고 임의비급여를 불법으로 간주하는 것도 수용해야 하는데, 이를 수용하지 않는 일관되지 않는 태도를 보이는 것이다.

환자에게 ‘선택권’을 줘 임의비급여를 환자의 책임으로 돌리고 정부는 책임을 회피하며 의료기관은 수익을 보장받으려는 방식에 대해 분명히 반대한다.
환자는 ‘신의료기술’을 받을 권리가 있지만, 무엇보다 ‘안전성과 유효성’이 검증된 서비스를 받을 권리가 우선돼야 한다.
임의비급여로 인해 환자의 생명권과 건강권이 침해받는다는 논리는 비약, 근거를 제시해야 한다.
진정으로 환자를 생각한다면 의료계는 건강보험 제도가 잘못된 것이라고 무조건적으로 비난하지 말고 보험자와 근거를 가지고 논쟁하라.

정부는 건강보험 보장수준을 획기적으로 높이기 위한 방안을 내놓아야 하고 DRG나 총액예산제를 시급히 도입해 임의비급여를 근본적으로 해결해야 한다.

▲합법적인 절차와 제도 적극 이용(안기종 한국백혈병환우회 대표)
=의료계는 임의비급여 해소를 위해 마련한 합법적인 절차와 제도를 적극적으로 이용해야 한다.
요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정되지 않은 새로운 행위·약제 및 치료재료는 보건복지부장관에게 요양급여대상 여부의 결정을 신청하여 그 결정을 받아 공단과 환자측으로부터 비용 보전이 가능하다.

또한 암질환심의위원회의 사전승인제도, 식약청 허가사항 초과 약제사용 사후승인제 등 합법적인 절차와 제도가 마련돼 있음에도 불구하고 의료인은 잘 이용하지 않고 있다. 임의비급여 문제 해소를 위한 진정성을 보여주기 위해서라도 이 같은 절차와 제도를 적극적으로 이용할 것을 제안한다.

또임의비급여 문제를 해소하는 가장 확실하고 쉬운 방법은 의료인은 의학적·임상적 근거를 만드는 일을 담당하고 제약회사는 재원과 인력을 지원하는 역할을 해서 범의료계, 범제약업계 차원의 요양급여기준 개선운동을 전개하는 것이다.

우리나라의 건강보험 보장성 수준을 OECD 국가 평균수준으로 신속하게 확대하고 이를 위해서는 국민들의 건강보험료 인상은 물론이고 의료공급자는 돈 먹는 하마 역할을 하는 ‘행위별수가제’라는 낭비적인 건강보험 진료비 지불제도를 개선하고 정부는 국고보조금 지원 규모를 확대해야 한다.
환자동의를 받는 경우 임의비급여를 합법화 해달라고 하는 의료계의 요구는 시기상조다.

▲전문적인 의료수행권 보호(법무법인 세승 현두륜 변호사)
=지금까지 대법원 판례나 행정실무는 요양급여기준에 위반되는 일체의 진료비 청구를 ‘사위 기타 부당한 방법’에 해당된다고 판시했다.

하지만 이에 대해서 의료현실의 특수성과 의료행위의 전문성, 건강보험제도의 한계, 요양급여기준의 불합리성, 진료비 심사 제도의 문제점 등 다양한 쟁점 사항들을 고려하지 않고 너무나 형식적으로 판단하였다는 비판이 제기되고 있다.

다만, 서울행정법원이 최근 일부 사건에 있어서 기존의 대법원 판례와는 다른 전향적인 판결을 선고하는 것은 구체적 타당성과 형평의 관점에서 보면 상당히 고무적이라고 할 수 있다.

건강보험법에서 요양급여의 기준과 급여대상·비급여대상을 정하는 것은, 건강보험제도에 의한 요양급여와 보험급여를 필요하고도 합리적인 범위 내에서 시행해 보험재정의 범위 안에서 보험급여가 이뤄지도록 건강보험제도의 틀을 정하는 것에 불과하고 건강보험제도의 틀 밖에서 이뤄지는 의료관계까지 규제하는 것이라고 볼 수 없다.

법에 의해 요양급여의 기준과 상한이 정해진 사항이라도 그것은 보험급여의 한도를 정한 것에 불과하므로 각 의료인이 수진자와 협의해 환자와 질병의 상태에 맞는 의료방법을 결정하고 그 의료방법의 구체적인 내용과 전문성의 정도에 맞춰 비용과 보수를 결정해 수진자 개인에게 부담시킬 수 있다고 봐야 한다.
그래야만 환자가 자신의 보건을 위해 적절한 진료를 받을 수 있는 수진권과 의료인의 전문적인 의료수행권을 보호할 수 있다.

▲합리적 제도와 투명한 지침(대한병원협회 부회장 박상근)
=신의학에 대한 검증뿐만 아니라 국가 주도하의 신의료기술 개발 및 국가적 차원에서의 의학 발전을 위한 역할을 할 수 있는 최상의 전문 연구기관의 설립이 필요하다.

심사기준 등에 대한 의약학적 타당성과 비용효과성에 대해 체계적인 평가체계가 필요하며, 이와 같은 심사기준 평가 시스템을 통해 산출된 결과를 기준 제·개정시 반영될 수 있도록 해야 한다.
특히 초기 급여기준 설정시 학회뿐만 아니라, 각 의료단체 의견을 두루 수렴해 결정하고, 의견조회 기간 또한 충분히 둬 신중하게 결정해야 한다.

1회용 치료재료는 허가사항에 따라 실사용량을 보상하거나, 의료비 증가가 염려된다면 치료재료의 특성상 재사용해도 무방한 경우 허가사항을 변경해야 한다.
행위료에 포함돼 별도로 산정할 수 없으나 행위 수가에 비해 치료 재료의 가격이 지나치게 높은 경우 환자에게 부담하게 하는 경우가 있는데 신상대가치점수 도입으로 일부 개선됐다고는 하나, 근본적으로 별도 산정 치료재료에 대한 보상원칙이 마련돼야 할 것이다.

치료재료의 허가사항 정보 제공 시스템 마련도 요구되며 모호한 기준과 현실성 없는 심사기준으로 의료행위가 다 빈도로 삭감됨에 따라 심사기준 개선작업이 선행돼야 하며, 모든 심사기준과 사례별 심사 기준에 대해서도 이를 공개하해 각 분야의 최고 전문가들이 철저히 검토하는 과정이 필요하다.

합리적 제도와 투명한 지침을 만들고 상시 이를 보완 수정할 수 있는 기구를 만들어 모호한 해석의 차이로 인한 의료소비자나 의료공급자의 피해를 줄이고 이들 간의 분쟁의 소지를 원천적으로 없애 신뢰와 상호 존중의 관계가 성립될 수 있도록 해야 한다.