요양병원 ‘日當 정액수가제’ 내년 도입

‘환자분류군별 수가책정’-‘의사인력 차등제’ 등 마련

올 중 요양병원 ‘日當 정액수가제’ 프로그램이 개발되고 내년 1월부터 본격 시행될 것으로 보인다.

복지부는 20일 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)을 개최해 요양병원형 일당정액수가제 및 신상대가치점수를 도입하고 치료재료 가격 인하 등을 결정했다.

요양병원 ‘일당정액수가제’는 현행 행위별수가제의 문제점을 감안해 만성질환자를 전담하는 요양병원의 특성에 적합한 지불보상체계로 개발된 제도다.

우선 자원이용량 수준에 근거해 환자군을 분류하고 환자분류군별로 일당정액수가를 설정하되, 서비스 질 유지를 위해 변이가 큰 항목에 대한 행위별수가를 병행한다.

아울러 의료서비스의 질이 제고될 수 있도록 의사 및 간호인력 수준에 따른 차등수가를 설정, 적용하게 된다.

환자분류는 시범사업에 참여한 요양병원의 표본환자 2899명의 임상적 특성과 자원소모량, 전문가 패널 의견을 바탕으로 분류했으며, 대분류는 ▲의료최고도 ▲의료고도 ▲의료중도 ▲문제행동군 ▲인지장애군 ▲의료경도 ▲신체기능저하군으로 나뉜다.

의료최고도는 다시 ▲count 3~6(수가 5만819원) ▲count 1~2(4만4557원), 의료고도는 ▲ADL 17~20(4만1918원) ▲ADL 9~16(3만9971원) ▲ADL 4~8(3만6075원), 의료중도는 ▲ADL 16~20(3만8811원) ▲ADL 9~15(3만7181원) ▲ADL 4~8(3만5377원), 문제행동군(3만5460원), 인지장애군(3만4721원), 의료경도는 ▲ADL 13~20(3만6476원) ▲ADL 6~12(3만4677원), 신체기능저하군은 ▲ADL 13~20(2만6469원) ▲ADL 6~12(2만4760원) ▲ADL 4~5(2만2029원) 등의 중분류로 나뉜다.

의사인력의 경우 ‘근로시간 주 5일 40시간 이상 근무 의사’로 정하고 의사인력 1/2가 내과, 외과, 신경과, 정신과, 재활의학과, 가정의학과 또는 신경외과 전문의인 경우에 한해 35병상당 1인 미만이면 10% 가산(금액 1623원)된다.

하지만 45~55병상당 1인 미만의 경우 15%(-2435원), 55~65병상당 1인 미만의 경우에는 30%(-4869원), 65병상당 1인 이상인 경우에는 최대 40%(-6492원)까지 감산된다.

복지부는 이 같은 일당정액수가제 도입을 위해 11월 중 전체 요양병원을 대상으로 환자분류체계, 일당정액수가 및 심사지급 시스템 등에 대한 교육을 실시한다.

이어 12월 말까지 청구 프로그램을 개발하고 사업관련 화면신설 및 보완, 통계산출, 파일관리와 프로그램 검증 데이터 작성과 S/W 인증 등을 거쳐 관련 기준을 고시한 후 내년 1월 1일부터 시행에 들어갈 방침이다.