급여 개선됐지만…“NSTEMI, 24시간 기준 모호하다”

대한심장학회 추계학술대회 보험세션 ①

NSTEMI 시술 등에 대한 급여 기준이 개선됐음에도 불구하고 여전히 해결할 사항들이 많은 것으로 나타났다. 

대한심장학회 추계학술대회에서 마련된 첫 번째 보험세션이 ‘보험급여 기준 변경 이후 사례별 심사 조정’을 주제로 열렸다.

첫 순서로는 경북대학교병원 순환기내과 이장훈 교수가 ‘NSTEMI 급여기준 개선 이후 달라진 점’에 대해 설명했다. 

이 교수에 따르면 급여 기준이 변경되면서 STEMI 시술과 NSTEMI 급여 적용 방식이 달라졌으며, 스텐트 등에 급여가 확대됐다. 

그러나 지난 해 11월 급여 확대 후 올해 9월까지 병원 처방사례를 분석한 결과 비율적으로는 3배 이상 증가했지만 실제로는 여전히 일부 고위험군에만 급여를 적용하고 있었다는 분석이다.

첫 번째로는 ‘24시간 내 시술완료’ 기준이 문제로 제기됐다. 이 교수는 STEMI는 언제 시술을 해도 급여를 받을 수 있지만, NSTEMI는 근무시간과 환자의 상태에 따라 24시간 내에 시술을 완료해야 한다는 점에서 애매한 상황이 발생한다고 했다.

가령 환자가 병원에 도착한 시간이 오후였다면 다음 날까지 시술을 완료해야 하는데, 그 시간이 외래 등 근무시간에 영향을 받기 때문에 정확한 기준이 필요하다는 설명이다. 또한 환자가 응급실에 도착한 시점부터 시술이 끝난 시점까지의 시간을 기준으로 삼아야 하는지, 시술 자체의 종료 시점을 기준으로 삼아야 하는지 등에 대해서도 명확한 기준이 필요하다고 덧붙였다. 

두 번째로는 M6565코드와 이전코드간 비용 차이가 커서 크기 때문에 병원 입장에서도 적극적으로 활용해야 할 필요가 있는데, 실제로 현장에서 이 코드를 적용하는 데는 여전히 혼선이 많고, 기준이 명확하지 않아 많은 부분에서 혼란이 발생하고 있다는 지적이다.

세 번째로는 적용 대상에 대한 정의가 모호하다는 지적도 나온다. ESC 가이드라인에 따르면 NSTEMI의 정의와 ESC에서 언급하는 범위는 다소 차이가 있어서 보다 명확한 기준 설정이 필요하고 설명했다.

마지막으로는 병원 근무시간 외에 발생하는 응급상황에 대해 적절한 보상을 받을 수 있는 체계가 마련돼야 한다고 촉구했다. 

이 교수는 응급시술은 비용차이가 크기 때문에 병원과 의료진 모두 이 점을 충분히 인지하고 대응해야 한다며, 이를 위해서는 “24시간 내 시술완료라는 기준을 재정비하거나, Calendar Day 개념을 도입해 환자가 도착한 날과 다음 날 내에 시술이 이뤄지면 급여를 인정하는 방식으로 개선이 필요하다”고 당부를 전했다. 

서울성모병원 순환기내과 추은호 교수는 관상동맥 혈관재분류 이후 달라진 점에 대해 소개했다. 

급여와 관련해 관상동맥 혈관이 혈관이 4가지로 세분화되면서 햔제 좌측혈관은 100%, 우측혈관은 70% 수가가 적용되고 있다. 

또 좌우혈관별로 급성 심근경색증과 만성 완전 폐쇄성 병변을 동시 산정할 수 있게 됐으며, 수가도 많이 올라 우관상동맥의 경우 30%에서 70%로 상향됐다. 회전 절제술에 대한 수가도 추가돼 전반적인 수가 개선이 이뤄졌다고 말했다.

특히 추 교수는 “좌주간지 이분지 병변 시술이 어려울 것이라는 우려도 있었지만, 실제로는 그렇지 않은 경우가 많다. 시술할 때 헷갈리는 부분은 혈관 상태를 기준으로 삼아 판단하는 것이 중요한데, 예를 들어 좌주간지 협착은 30%, 왼앞가지동맥 및 왼회선동맥 협착은 50%를 기준으로 삼는 것이 더 명확하다.”고 밝혔다.

아울러 “스텐트 시술을 하면서 가이드 와이어를 삽입할 시술료의 차이가 확실히 존재한다”면서 “시술 중 새 협착이 발생했을 때는 별도로 산정하게 된다며 관상동맥 박리 등의 경우에서는 시술의 정당성과 수가 정당성을 보충하는 게 중요하다”고 전했다. 

예를 들어 왼앞가지동맥 및 왼회선동맥 병변이 있는 경우, 시술 후 시술료가 두 배로 상승함에 따라 수가 문제가 어느 정도 해결된 것으로 나타났다. 또한 비급성환자가 좌주간지, 우관상동맥에 병변이 있으면 우관상동맥 시술 후 다음 날 나머지 시술을 진행하는 것도 방법이라고 언급됐다.

이어진 패널토론 시간에서 더 다양한 의견들이 공유됐으며 학계와 정부 모두 소통을 강화하자는 뜻에 공감했다.

좋은삼선병원 순환기내과 배장환 소장은 “정부 기관과의 논의할 때 중요한 원칙 중 하나가 급여 인상 시 그 대부분을 시술 담당 의료진에게 보존하자는 것이었으며 보건복지부에서 동의를 표하기도 했다”며 “다만 각 병원의 운영 방식이 다르기 때문에 일부 병원에서 인건비에 포함해달라는 것은 현실적으로 수용하기 어렵다. 각 병원에서 스스로 이 비율을 정해야 하며, 의료진들도 병원과 긴밀히 소통해 대기수당 등을 설정할 수 있는 방법을 찾아야 한다.”고 밝혔다.  

이어 NSTEMI 24시간 기준에 대해서는 “환자의 상태가 불안정한 경우에는 의료진이 즉각적인 판단을 내려야 하며, 안정적인 상태일 때는 시술을 지연할 수도 있다. 이 경우에도 환자가 안정된 시점에서 시술을 진행할 수 있도록 하는 것이 중요하다”고 전했다.

또 플로어에서 분당차병원 심장내과 이승률 교수는 “급성심근경색에 대해 STEMI와 NSTEMI로 구분하고 있는데, 하나로 통합하는 것이 더 간단하고 효과적일 수도 있다. 이는 진료의 일관성을 유지하고, 환자 치료의 질을 높이는 데 중요한 부분”이라는 견해를 공유하기도 했다.

좌장을 맡은 건강정보심사평가원 장양수 위원은 “인증 시스템을 활용하면 불필요한 시술이나 잘못된 시술을 줄일 수 있다는 점에 동의한다. 인증된 병원에서 PCI를 진행하도록 권장할 계획이며 심사지침조정위원회가 보건복지부와 협력해 절차를 간소화하려고 하고 있다. 또한 학회와 협력해 새 가이드라인 적용 방안을 모색하고 있다”고 말했다.