공단, 관리업무 일원화와 AI 예측모델로 ‘불법개설기관’ 근절 총력

최근 3년간 불법개설기관 289개소, 2조 8900억원 규모 적발… 10년 징수율은 6.54% 보험재정 누수방지 위한 불법개설기관 단속 역량 강화, 유관기관 협업 추진

국민건강보험공단(이사장 직무대행 현재룡, 이하 공단)이 의료기관지원실을 중심으로 불법개설기관 근절에 총력을 기울인다.

공단 의료기관지원실 김문수 실장은 5월 2일 열린 전문기자협의회와의 기자간담회에서 건강보험 재정 건전화를 위한 그동안의 노력과 함께 의료기관지원실의 2023년 주요 추진 업무를 공개했다.

공단은 최근 3년간 불법개설기관 489개소, 2조 8900억원을 적발해 수사의뢰했고, 코로나-19 기간에는 감염병 유행에 대비해 행정조사를 할 수 있는 비대면 조사매뉴얼을 개발했다.

코로나19 유행으로 약 6개월간 조사가 중단된 2020년을 제외하고 2021~2022년에는 연평균 216개소, 1조 3천억원을 적발해 수사의뢰했다. 하지만 같이 공개한 자료에 따르면 최근 10년의 징수율은 6.54%에 불과하다.

올해는 징수율 제고를 위해 은닉재산 포상금 제도와 체납자 압류시기 단축 업무를 새롭게 추진할 계획이다. 또한 현장징수와 사해행위 취소소송, 사회적 압박을 통한 납부 유도를 더욱 확대해 징수율을 제고하고자 한다.

불법개설기관 근절을 위한 국민건강보험 의료기관지원실의 올해 중점 추진 사업은 크게 ▲불법개설기관 관리업무 일원화, ▲불법개설 예방과 적발강화, ▲부당이득금 징수강화, ▲보험자 역할 강화를 위한 신규업무 개발 및 확대이다. 

먼저 각 부서별로 분산돼 있던 불법개설기관 징수, 환수결정, 지급보류 업무를 의료기관지원실로 일원화해 운영한다. 그동안은 요양급여비용, 건강검진비, 의료급여비 구분에 따라 건강관리실, 의료비지원실, 급여관리실로 업무가 분산돼 있었다.

다음으로 불법개설기관 예방을 위해 의료기관개설위원회 운영 관련 의료법 개정을 추진하되, 법 개정 이전까지는 공단 직원의 간접참여 확대를 추진한다. 교육 측면에서는 예비 의료인 중심의 불법개설 예방교육을 확대하고, 대면교육을 확대할 예정이다.

적발강화를 위해서는 조사지원 강화, 유관기관 협업확대, 직원 역량강화 측면에서 접근한다. 조사지원 측면에서는 공단이 현재 사용중인 ‘불법개설기관 감지시스템’을 소개했다.

공단은 AI·빅데이터 기반의 ‘불법개설기관 감지시스템(BMS)’을 운용하고 있다. 이는 불법개설 의심기관을 발굴하는데 활용되며, 2014년부터 2022년까지 공단 자체분석 조사를 통해 적발한 건 중 57.6%에 해당하는 수준으로 불법 적발률 향상에 기여하고 있다.

BMS는 과거 적발된 불법개설 기관의 특징을 학습해, 운영중인 요양기관 중 유사한 특징을 보이는 의심기관을 주기적으로 감지하고 조사대상 기관을 발굴하고 있다. 22년 요양병원 모델로 시작해, 23년에는 병·의원 모델까지 확장될 예정이다.

공단은 현재 BMS의 요양병원 모형으로 발굴한 41개소에 대해서는 시범조사를 진행 중이고, 병·의원 모형으로 발굴한 불법개설 의심기관 150개소에 대해 하반기에 시범조사를 진행할 예정이다.

또한 정확도를 위해 매년 5~6개의 신규지표 개발과 함께 기존 지표(40개)를 고도화하고 있으며, 추가로 불법개설 가담의심 인력과 요양기관의 관계를 시각화한 사회관계망 모형도 개발해 시범운영중에 있다고 밝혔다.

이외에도 공단 역할 강화를 위한 신규업무 확대도 추진한다. 의료기관 내 ‘일회용의료기기 관리강화’와 함께 의료생활협동조합 사후관리업무의 공단 위탁을 통한 불법개설기관 감시기능 확대 등이다. 

공단의 의료생활협동조합 사후관리업무는 작년 의료복지사회적협동조합을 통한 불법개설기관 혐의가 적발된 것에 대한 후속 조치이다.

의료기관지원실 김문수 실장은 “불법개설 근절을 위한 공단의 단속 역량 강화와 함께 유관기관인 경찰청, 지자체 특사경, 민간보험사, 대한약사회, 전국약학대학학생협회 등과 협업을 지속 추진하겠다”고 말했다.