공단 2023년 주요 사업 추진 방향, ‘지원 강화·재정 건전화’①

필수의료, 취약계층 지원 강화… 고가치료제의 성과 기반 환급계약, 신속등재 추진 건보재정은 2년 연속 단기흑자 예상… 수가협상 어려움 예상

건강보험공단은 2023년에도 정부의 필수의료 보장성 강화, 재정 건전성 확보를 기조로 만성질환, 의료 빅데이터, 장기 요양보험 등 관련 사업을 지속적으로 발전시키겠다고 밝혔다.

건강보험공단(이하 공단) 강도태 이사장은 2월 16일, 마포 현래장에서 의료계 전문지 기자단과의 기자간담회를 열고 2023년 건강보험공단의 주요 사업 추진 방향에 대해 공유했다.

먼저 공단은 필수의료 중심으로 보장성을 강화하기 위해 지난 1월 정부의 정책 방향에 따라 중증·응급·분만·소아 분야의 공공정책수가 도입을 지원하고, 취약계층 의료 접근성을 위한 고가치료제 지원, 급여항목 모니터링 강화, 과다의료 이용 관리 등 비효율적 지출을 개선하기로 했다.

작년 지원금액 600억 원으로 역대 최고 수준에 오른 재난적 의료비는 올해도 계속해서 지원을 더 늘리고, 서류제출 간소화로 편의를 높이기로 했다. 

역시 작년에 도입된 치료성과에 따라 약제비 일부를 제약사가 분담하는 ‘성과 기반 위험분담 환급계약’은 올해 3억원 이상 고가약제까지 확대하고, 항암제나 중증희귀질환 신약의 협상기간을 단축해 신속등재를 추진한다.

비급여 보고제도와 관련해서는 작년에 공단 비급여관리실을 신설하고, 보고시스템을 구축해둔 상태로, 현재 진행중인 비급여 관련 고시 개정과 발맞춰 관리체계를 강화하기로 했다. 업무 외 질병·부상 근로자들을 위한 상병수당 시범사업은 올해 7월부터 4개 지역에서 소득 하위 50% 취업자를 대상으로 2단계 시범사업에 들어간다.

또한 재정 건정성 관련해서는 현재 안정적으로 운영되고 있는 상태로, 2022년에도 2021년 수준 이상의 당기수지 흑자가 발생할 것으로 예상했다. 

공단은 인구 고령화와 신의료기술 등으로 인한 재정 지출 증가에 대응하기 위해서 정부가 12월에 발표한 ‘건강보험 지속가능성 제고방안’의 세부 추진 방안 발표를 기다리고 있다. 공단에서는 ‘제정 건전화 추진단’을 자체적으로 운영해 주요 과제를 이행하면서, ‘중기 재정건전화 계획(’22~‘26)’과 연계해 신규 과제를 발굴하겠다고 밝혔다.

추진과제 중 한 사례로 작년 12월 ‘재정지킴이 제안/신고센터’를 운영한 결과, 1월말 기준 62건이 접수돼 불법개설의료기관과 부당청구 신고 건에 대한 조사가 진행 중에 있다고 했다.

보험료 부과의 형평성 측면에서는 소득중심의 부과체계 개편을 이어가고, 작년에 지역가입자 소득조정제도를 보완해 차액분을 정산하는 제도를 도입한 것처럼 개선 방안을 마련하겠다고 밝혔다. 외국인 가입자의 자격관리와 기준도 강화하기로 했다.

만성질환과 관련해서는 동네의원을 중심으로 고혈압 당뇨병 환자에게 연간 케어플랜과 서비스를 제공하는 ‘일차의료 만성질환관리 시범사업’은 올해 본사업 전환을 추진한다. 

공단이 보유한 빅데이터 활용도 강화한다. ‘QR전자처방 시스템’ 등 개인 건강기록 서비스를 지속적으로 개발해나감과 동시에 데이터 결한 전문기관으로서 의약품 개발과 연구에 필요한 데이터를 신속하게 제공하겠다고 밝혔다.

장기요양보험과 관련해서는 올해로 15년차를 맞아 노인인구의 10% 이상이 이용하는 대표적인 제도로 성장했지만, 새로운 서비스 요구가 증가하면서 한 단계 도약이 필요한 시점이라고 평가했다. 

공단은 현재 수급자 상태와 욕구에 맞는 방문요양 간호 목욕 등 다양한 재가서비스를 복합적으로 이용할 수 있는 ‘통합재가서비스 시범사업’을 실시하고 있고, ‘의료-요양-돌봄’ 대상자 선별을 위한 ‘통합판정체계 모의적용 시범사업’을 추진할 계획이다.

거동이 불편한 수급자를 위한 ‘재택의료센터 시범사업’을 운영 중이며, 올 하반기에는 12개 지역에서 실시하는 ‘2단계 커뮤니티케어 시범사업’에 참여해 공단·지자체·민간기관의 협업을 지원하겠다고 밝혔다.

수가계약과 관련해서는 올해 건보재정 2년 연속 흑자로 인한 수가협상의 어려움을 예상하며, 재정관리자 입장에서 재정 건전성, 필수의료 강화정책, 가입자의 보험료 수준 등을 종합적으로 고려해 합리적 균형점을 찾겠다고 했다.

수가협상 제도 개선을 위한 노력도 진행 중이며, 가입자와 공급자가 함께하는 ‘제도발전협의체’ 논의를 거쳐 합의된 모형을 마련, 수가협상에 적용하겠다고 밝혔다.

약가제도와 관련해서는 최근 개발돼 치료와 비용 효과성이 검증되지 않은 초고가 신약에 ‘총액제한계약’과 ‘성과기반 환급계약’을 적용할 계획이며, 연구를 진행했던 ‘사용량-약가 연동협상 제도’의 긍정적 성과를 토대로, 제약사와 워킹그룹을 통해 개선안을 마련해 지속적으로 약품비 지출을 관리하겠다고 밝혔다.

마지막으로 작년에 발생한 건보공단 재정 횡령 사건과 관련해서는 지난 11월에 발표한 종합대책 발표와 더불어 기본과 원칙에 충실한 고강도 경영혁신을 추진해 나가고 있다고 밝혔다.

세부 사항으로는 내부 ‘경영혁신 추진단’ 운영, 지사와 지역본부가 참여하는 ‘현장 중심 운영’으로의 개선, 재무회계 전 분야에 걸친 외부 전문기관의 컨설팅 진행 및 업무유형별 개선방안 마련 및 조치가 발표됐다.