2023.01.29 (일)

  • 맑음동두천 -11.6℃
  • 맑음강릉 -3.9℃
  • 맑음서울 -7.9℃
  • 맑음대전 -8.0℃
  • 맑음대구 -3.9℃
  • 맑음울산 -3.5℃
  • 구름많음광주 -2.9℃
  • 맑음부산 -3.4℃
  • 구름조금고창 -4.3℃
  • 흐림제주 5.0℃
  • 구름많음강화 -7.8℃
  • 맑음보은 -9.2℃
  • 맑음금산 -8.1℃
  • 맑음강진군 -3.4℃
  • 맑음경주시 -3.8℃
  • 맑음거제 -3.3℃
기상청 제공

학술/학회

급여 기준·수가·통합팀…학회-정부, TAVI 둘러싼 대립 이어져

14일, 심혈관중재학회 동계 국제학술대회 보험위원회 세션 개최
안상호 환우회 대표 “심장내과, 흉부외과와 대화 필요…환우회와 논의해 한 목소리 내야”
배장환 보험이사 “치료 결정 권리, 환자에게 있어…환자에게 충분한 설명 필요”

대동맥 판막이 좁아지는 ‘대동맥판막협착’이 생기면 그 동안은 외과적 수술을 통한 대동맥판막치환술(SAVR)로 인공 판막으로 교체해왔다. 그러나 2010년부터는 가슴을 열지 않고도 허벅지 쪽 혈관을 통해 새 인공판막을 넣을 수 있는 경피적 대동맥판막치환술(TAVI)이 국내에 도입되면서 많은 관심을 받고 있다.

TAVI는 편리한 만큼 환자가 부담하게 되는 비용도 약 3000만원으로 높은 편이다. 다행히 2022년 5월 1일부터 급여가 적용되면서 80세 이상 환자에 대해서는 약 5% 수준으로 감면이 됐지만 더 젊은 층에 대한 급여 확대를 원하는 목소리가 갈수록 높아지고 있다.

TAVI를 둘러싼 문제는 단순 급여 문제만이 아니다. 그간 SAVR을 해왔던 흉부외과 입장에서는 TAVI의 도입이 반갑지만은 않은 소식이다. 게다가 TAVI를 위해 사전에 꼭 진행돼야 할 심장통합진료팀 문제나 이와 연관된 수가 문제 등 보다 복합한 사안들이 얽혀있다.


대한심혈관중재학회 제19회 동계 국제학술대회의 14일 마련된 보험위원회 세션에서는 TAVI 시술을 위한 심장통합진료팀(HERAT Team) 운영 개선 방안에 대해 의료진의 입장과 정부의 입장에서 각각 분석해보는 시간을 가졌다.

◆학회와 의료진이 바라보는 TAVI 행위료수가·심장통합진료팀 운영

먼저 대한심혈관중재학회 학술위원을 맡고 있는 강도윤 서울아산병원 심장내과 교수가 나와 ‘TAVI 행위료수가와 심장통합진료팀의 운영: 학회의견’을 주제로 발표를 시작했다 .

강 교수는 △부적절한 급여 기준 △부적절한 금기증 기준 △합리적이지 않은 심장통합진료팀 운영 △심각하게 낮은 행위료 수가에 대한 문제점을 지적했다.

강 교수에 따르면 미국, 북유럽 등에서 저위험군을 대상으로 TAVI가 수술에 비해 비열등하거나 심지어 일부 연구에서는 우월한 것으로 나타났다. 

이에 2020년 미국 가이드라인은 65~80세에 조직 판막을 넣은 환자들은 TAVI와 SAVR을 클래스1로 강력 권고했고, 유럽 가이드라인은 75세 이상이고 보다 수술 위험도가 높은 사람은 TAVI를, 75세 미만이면서 저위험 환자들은 수술 권유, 나머지는 TAVI와 SAVR을 다 고려할 수 있는 것으로 권고하고 있다.

강 교수는 “TAVI는 더 이상 수술의 대체제가 아니다. 그간 수술이 기본이고 TAVI가 대체된다는 개념이 있었으나 이제는 동등한 치료로 생각해야 한다. 이것이 국제적인 합의이기도 하고, 5~8년 데이터에 의하면 TAVI 성적이 우월한 경향을 보이고 있다.”고 설명했다.

특히 “CABG 등 여러 병력이 있는 경우에도 STS 점수는 3%로 내외로 나와 급여 적용이 힘들다. 뿐만 아니라 급한 수술이 필요한 환자에도 STS 점수가 포함되지 않아 급여 혜택을 못 받고 있다. 국제적인 기준에 맞는 보험기준 개정이 필요하다.”며 “75세, 더 나아가서는 65세까지 급여 분배가 필요하며, 20%만 보험이 되고 있는 저위험 환자에서 50% 이상으로 올려줘야 한다.”고 밝혔다.

또 “현재의 심장통합진료팀(HEART Team)은 순환기내과는 심초음파 전문 1인이 포함된 2인 이상, 흉부외과 전문의 2인 이상, 마취통증의학과 전문의 1인 이상, 영상의학과 전문의 1인 이상 등이 참여하는 것으로 돼있으나 굉장히 바쁜 일정을 소화하는 과의 의사들이 매주마다 한꺼번에 모여야 한다는 점이 부담된다. 특히 응급 TAVI는 언제 닥칠지도 모르고 환자의 생사가 오가는 순간인데도 무조건 대면 기록을 해야 한다는 점은 비합리적이고 변화가 필요하다.”라고 했다.

뿐만 아니라 심장통합진료팀 전원이 동의한 경우에만 시술이 가능하고 만약 의견 불일치 시 초음파 분야의 책임자 급 전문의가 들어와 환자 담당 주치의와 재논의하며 여기서도 의견이 불일치되면 심초음파 담당 선생님이 결정을 하는 과정을 거치면서도 환자가 의사 결정에 참여할 수 없는 시스템에 대해 꼬집었다. 

이어 “여전히 ‘가격’이 TAVI냐 수술이냐를 결정하는 데에 주요한 요인이다. 환자가 80대보다 젊으면 TAVI는 수천만원을 내야 하지만 수술은 보험이 적용돼 200~300만원 선에서 가능하기 때문이다.”라며 “고령 환자에서도 수술이 과연 안전한 치료인지, 적절한 환자들이 수술을 받고 있는 것인지에 대해 의문을 가져야 한다.”고 했다.

수가 문제 역시 대두됐다. 강 교수는 “TAVI 시술에 10명이 가까운 선생님들이 투입되지만 수가는 44만원으로, 병원 입장에서는 하면 할수록 적자인 시술이다. 특히 요새는 잘 쓰이지 않는 풍선성형술도 91만원인데 판막(TAVI)은 44만원이라는 점은 개선이 필요하다.”고 밝혔다. 

강 교수는 “TAVI와 SAVR는 서로 다른, 상호보완적인 두 개의 좋은 치료다. 현재의 고시안은 심장통합진료팀의 전문성과 환자의 선호를 존중하는 방향으로 변화해야 한다.”며 “과학적 근거와 국제적 기준에 걸맞는 보험 기준 확대와 함께 모든 AS 환자를 대상으로 하는 통합 진료 및 전향적 레지트리 구축, TAVI 수가 개선 및 심장통합진료팀 진료에 대한 보상을 요청한다.”고 강조했다.

◆정부가 바라보는 TAVI 행위료수·장통합진료팀 운영

반면 정부는 비용효과성을 주된 이유로 아직까지는 TAVI 급여에 대해 소극적인 입장을 밝히고 있다.

이어진 세션인 ‘TAVI 행위료수가와 심장통합진료팀의 운영: 보험급여과의 의견’에서는 조영대 보건복지부 건강보험급여과 사무관이 나와 설명을 이어갔다.

조 사무관은 “수가 인상이나 재정은 분명히 필요성에 대해서는 일정 부분 공감하나, 정부의 여러 가지 종합 계획이나 아젠다와 맞물려 추진 동력을 확인할 필요가 있다. 기준 확대에 있어서는 현재 진행 중인 임상적 효과, 비용 효과의 영향을 신중하게 고려할 필요가 있다.”고 건강보험급여과의 입장을 밝혔다.

또한 “심장통합진료팀의 운영을 위해 앞으로의 방향성에 있어서 다학제 진료나 환자 안전 등 원래 목표였던 목표를 달성하고 있는지 이에 대한 정책적인 검토가 필요하다.”고 전했다.

조 사무관은 “급여 기준은 수가 인상과 연결시켰을 때 쉽지는 않은 부분이다. 급여 영역의 수단은 조정을 검토하기 쉬운 상호이지만 급여 대상이 흔들리는 상황에서는 쉽게 검토되기 어려운 부분들이 있다.”며 “비용 효과나 절대적 효과에 대한 연구 데이터를 모집하고 있지만 수술적 치료를 포함해 국내에서 3000~4000건 되는 환자 전체를 놓고 재정 영향을 검토해야 할 것으로 보인다.”고 설명했다.

조 사무관에 따르면 행위료수가를 조정하게 될 경우 같이 검토되는 것이 가장 이상적이지만 1차적으로 수가를 조정하고 기여 확대를 검토하거나 중증이나 저위험군의 급여 확대 후 순차적으로 추가 조정이 고려될 수 있다는 입장이다. 

또한 “중증질환자를 대상으로 한 5%의 산정특례는 모든 경우에 다 유지할 수 있을 것인가에 대해 신중하게 검토돼야 한다”고 의견을 전했다.

통합진료가 TAVI에 적용될 당시를 고려해보면 통합진료 자체를 의무조항으로 넣되, 활성화를 위해 최소한의 명분과 수가 지원을 하겠다는 것이 당시 보건복지부의 정책적 의사결정이었다. 

조 사무관은 “이에 맞춰 심평원도 기존에는 개별 위원들이 판단했으나 심평원 내 정례적 운영 형태로 심사체계를 개편했다. 그래서 각 과가 다학제적으로 구성돼 일관성을 확보하고 적합 여부를 판단하는 절차로 진행되고 있다.”고 설명했다.

결국 통합진료는 ‘팀 접근’의 필요성으로 인해 제도적 장치로써 도입된 셈이다. 이와 같은 팀 접근은 앞으로도 계속될 전망이다. 조 사무관은 “수가 수준이 확대돼야 한다면 오프라인 팀 회의나 협진을 장려해야 한다는 관점이 될 것”이라며 “급여 기준의 단계에 있어서는 어떤 진료 편의 혹은 환자의 참여 확대를 위한 개선을 더 고민을 해봐야 할 것 같다.”고 전했다. 
 
이어 조 사무관은 “적용 범위나 탄력성 확대라는 부분을 우선적으로 검토해야 할 가능성, 필요성에 대해 공감하나 수가 조정에 있어서는 우선순위 수준이 상대적으로 낮다. 현재 다학제 진료라는 부분 전체적인 좀 상대적 균형성을 볼 필요가 있고, 여러 측면에서 동시에 검토해야 된다면 진료보다는 일단은 휴식과 자체 쪽에 조금 집중할 필요가 있다는 판단 때문이다.”라고 설명했다.

이와 함께 “정부 입장에서는 TAVI뿐만 아니라 통합진료도 개별 행위수가 인상 부분은 학회차원에서 항상 고민하고 요청하는 부분이지만 정부 입장에서는 건강보험이라는 특성상 그것을 모든 병원, 의료기관에 적용하는 것이 상당히 어렵다. 여러 계획 하에서 운영되고 있는 다양한 센터나 기관 단위의 시범사업에서 이러한 부분들을 담아서 녹여낼 수 있는 부분들을 단계적으로 고민해보면 좋겠다.”고 양해를 구했다.

또 “중장기적으로 통합치료가 진료효율성을 떨어트리는 부분이 있다면 간소화, 꼭 필요하다는 장점이 있다면 확대 운영돼야 할 필요성이 있기 때문에 이 부분에 대해서는 검토가 필요하다.”고 정리했다.

◆환자단체가 바라보는 TAVI 행위료수가·심장통합진료팀 운영

이 날 패널로는 안상호 한국선천성심장병환우회 대표가 나와 심장내과와 흉부외과 사이의 소통을 촉구했다.

안 대표는 “심장내과와 흉부외과는 서로 정반대의 얘기를 하고 있다. 환자 입장에서는 어머니와 아버지가 싸우고 있어 자녀가 어떠한 선택을 할 수 없는 상황이다. TAVI가 2015년 선별급여로 들어올 때부터 지난 해 건정심 통과 때까지 7년이라는 시간이 있었지만 양쪽 학회가 입장 차이를 하나도 좁히지 못했다.”고 지적했다. 

또 “정부 입장에서는 어느 한쪽이 반대를 강하게 하면 급여 확대를 해줄 이유가 없다.”며 “각 진료과 선생님들이 서로 싸우더라도 한 명의 명의가 치료하는 것보다 협진을 통해 환자한테 가장 좋은 치료 방법을 결정해 주는 게 환자에게 가장 이익이 된다고 생각한다. 흉부외과 선생님들과 순환기 선생님들이 같이 모여서 회의를 하셨으면 좋겠다. 환자들이 그 틈새에서 힘들어하고 고통받지 않았으면 좋겠다.”고 당부했다.

이어 “학회 보험위원회 선생님들이 환우회랑 1년에 한두번이라도 정기적으로 자리를 갖고 다양한 현안이나 어려운 점에 대해 논의해 하나의 목소리를 낼 수 있다면 문제점 개선에 좀 더 도움이 될 것 같다.”고 제안했다.

◆보험이사가 바라보는 TAVI 행위료수가·심장통합진료팀 운영

대한심혈관중재학회 보험이사이자 이 날 좌장을 맡은 배장환 충북대학교병원 심장내과 교수는 “최종치료 결정에 대한 권리는 환자에게 있다. TAVI든 수술이든 양 과에서 환자에게 충분히 설명해야 하고, 환자는 충분히 설명을 듣고 이에 대한 최종결정을 해야 한다. 여기에 환자가 빠져있다는 것은 의료 환경에도 부합하지 않다.”고 지적했다.

이어 “5월 재평가가 4개월 밖에 남지 않았다.”면서 “환자 및 전문단체와 꾸준히 더 접촉하고 정책 방향을 결정해야 한다.”고 전했다.