처치-수술료관련 ‘야간가산’ 청구착오 “주의”

심평원 서울지원, 병의원 빈발하는 청구착오 사례 공개

처치 및 수술료와 관련된 야간가산 청구착오가 흔하게 발생하고 있어 요양기관의 주의가 요구되고 있다.

또, 산전진찰 목적으로 B형간염e항원 검사를 실시하고 검사료를 청구해 심사조정되는 경우가 흔하게 발생하고 있었다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구) 서울지원은 최근 ‘요양급여비용 청구착오 사례 및 안내’(의과 및 한방)하고 나섰다. 서울지원이 안내한 청구착오 사례는 기본 진료료부터 약제에 이르기까지 다양한 내용을 담고 있다.

서울지원은 처치 및 수술료와 관련된 야간가산 청구착오가 흔하게 발생하고 있는 것으로 안내하며 주의할 것을 당부했다.

이와 관련한 심사내역에 의하면 평일 18시부터 09시 이전 또는 공휴일에 응급진료가 불가피해 처치 및 수술을 행한 경우에 야간가산료를 산정할 수 있다.

그러나 평일 18시~09시 이외의 시간에 처치 및 수술을 실시한 경우와 18시~09시에 해당하는 시간이라도 응급진료를 필요로 하지 않는 처치 및 수술을 실시한 경우에 야간가산료를 산정․청구해 야간가산료에 대한 심사조정이 이루어졌다.

<심사내역 예시>

- 피부양성종양으로 야간가산을 적용할 수 없는 시간인 토요일 16시에 내원해 피부양성종양적출 수술을 행한 수진자에 대해 야간가산료를 적용한 수술료를 청구, 야간가산료 심사조정

-항문직장 샛길(누공), 혈전성 외치질 상병으로 평일 19시에 좌욕을 실시한 경우 좌욕료(자2-1마)에 야간가산료를 산정ㆍ청구해 야간가산료 심사조정

-전염성 물렁종 상병으로 평일 20시에 내원해 전염성연속종제거술을 실시하고 전염성연속종제거술료(자14-2-나)에 대한 야간가산료를 산정ㆍ청구해 야간 가산료 심사조정

- 볼 및 관자 아래턱 영역의 열린상처 상병으로 창상봉합술을 실시한 후 시술 다음날인 공휴일에 내원하여 단순처치를 실시한 경우 단순처치료(자2-1가(1))에 공휴가산료를 산정ㆍ청구해 공휴가산료 심사조정

또한, 서울지원은 산전진찰에 산정할 수 없는 검사료에 대한 청구착오를 안내했다.

산전진찰 목적의 검사 중 요양급여가 인정되는 검사는 ‘소변검사’, ‘전혈검사’, ‘혈액형 검사’, ‘매독반응검사’, ‘HBsAg’, ‘풍진검사 및 모체혈청 선별검사 중 Triple test 또는 Quad Test’ 등이다.

심평원 서울지원은 “요양기관이 산전진찰 검사로 B형간염e항원, B형간염e항체, SGoT, SGPT 등의 검사료를 청구한다”면서 “이는 정상임신관이 상병에 인정되지 않는 B형간염e항원, B형간염e항체, SGoT, SGPT 등의 검사료는 모두 심사조정 된다”고 말했다.

이외에도 환자가 직접 내원하지 않고 환자가족이 내원해 담당의사와 상담 후 약제 또는 처방전을 받은 경우 진찰료는 재진진찰료의 50%를 산정해야 하나 재진진찰료 100%로 청구해 심사조정 된 경우 등이 있다.

한편, 한방의 경우 ▲단일 상병에 침술 3종 청구해 제2 침술료 조정 ▲변중기술료 인정기준 초과해 조정 등의 청구착오가 발생하고 있는 것으로 나타났다.