단순착오청구→재심사로 유도위해 ‘기간연장’

심평원, 1일부터 재심사조정청구 60일→90일로 연기

심평원은 단순착오청구건을 재심사청구건으로 유도하기 위해 오는 7월 1일부터 기간이 기존 60일에서 90일로 연장된다. 이에 따라 재심사조정청구 90일이 경과한 건은 반송조치되며 이의신청도 불가함을 주의해야 된다.

건강보험심사평가원(원장 송재성)의 이번 재심사조정청구 기간 연장은 그동안 기간이 이의신청건보다 기간이 짧아 많은 요양기관이 이의신청으로 이행되는 경우가 흔하게 발생했기 때문이라고 밝혔다. 기간이 연장됨에 따라 재심사조정청구 제기기간을 7월 1일부터 현행 60일에서 90일로 연장해 시행한다.

심평원은 “그동안 재심사조정청구 제기기간은 60일이고 이의신청 제기기간은 90일로 이원화 돼 있어 요양기관에서 기간의 촉박으로 단순착오청구건이 이의신청으로 이행되는 경우가 있어 이의신청 증가요인이 됐다”고 말했다.

즉, 이의신청건 중 의학적 타당성을 요하지 않는 단순착오청구건을 재심사청구로 유도해 요양기관에서 조속하게 권리구제를 받을 수 있도록 재심사청구 제기기간을 90일(청구서를 받은 날부터 30일 이내 심사처리)로 연장하기로 한 것이다

심평원은 “요양기관은 재심사를 청구해 결정통지를 받았으나 이의가 있을 경우는 다시 90일이내 건강보험법 제76조에 의한 이의신청 제기가 가능하다”며 그러나 “재심사조정청구 90일이 경과한 건은 반송조치하며 이 경우 이의신청도 기간 경과로 신청 불가함을 주의해야 한다”고 당부했다.

이어 “재심사조정청구 제기기간을 이의신청과 같이 90일로 연장함으로써 요양급여비용 심사․결정처분에 대한 권리구제 확대로 요양기관의 만족도를 제고할 것”으로 기대했다.

한편, 재심사조정청구제도는 요양기관에서 단순착오청구(행위ㆍ약제 등 금액 산정착오, 증빙자료 미제출, 코드착오, 장비신고누락, 상병누락 등)로 심사 조정된 건을 이의신청 이전에 신속하게 권리구제를 받을 수 있도록 하기 위해 2005년부터 운영 하고 있다

지난 2008년도 재심사처리는 36만3천건 중 25만3천건을 인정 했고 이중 23만9천건(65.7%)이 요양기관 단순착오청구로 인한 인정건이고, 이의신청은 36만2천건 중 13만8천건을 인정 했고 이 중 8만5천건(23.6%)이 요양기관 단순착오청구로 인한 이의신청건이다.