“재진료를 초진료로 착오청구 많으니 주의하세요”

심평원, ‘주요 급여청구 오류사례 모음집’ 통해 주의 촉구

개설자는 동일하지만 관리의사만 변경된 경우, 재진진찰료로 산정해야 하지만 초진진찰료로 청구착오를 하는 사례가 높은 것으로 나타났다.

건강보험심사평가원은 최근 ‘요양급여비용 주요 청구착오유형 모음집’을 발간했다. 심평원이 발간한 모음집에는 기본진료료, 검사료, 처치 및 수술료 등 요양급여비용 청구 시 발생하는 착오유형을 소개하고 있다.

우선 개설자와 관리의사가 다른 경우 관리의사만이 변경시 초친진찰료 청구착오하는 경우이다. 개설자와 관리의사가 다른 경우에 관리의사만이 변경되면 의료법상 개설자도 진료기록 등을 보관할 의무가 있다.

따라서 심평원은 “재래환자의 경우에는 재진진찰료로 산정해야 한다. 그러나 개설자는 동일하나 관리의사만 변경돼 처음 진료로 보고 초진진찰료를 산정해 재진진찰료로 심사조정한다”고 말했다.

이 같은 경우는 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에 의하면 의료기관이 개설자와 관리의사가 다른 경우에 관리의사만이 변경되면 의무가 있으므로 재래환자의 경우에는 재진 진찰료를 산정한다고 규정하고 있다.

또한 개설자와 관리의사가 다른 경우 관리의사만이 변경시 입원료 체감제 청구착오이다. 입원환자의 경우 개설자는 동일하나 관리의사만 변경된 경우라고 계속적으로 입원진료를 받는 경우에는 입원료 체감제를 미적용으로 최초입원일 기준으로 입원료 체감제를 적용해 심사조정한다.

심평원은 “의료기관 명칭 및 관리의사를 변경했더라도 진료와 관련된 진료기록 일체를 개설 요양기관으로 인수한 경우에는 입원환자 및 외래진료환자 모두를 계속 진료함이 타당”하다며, “그러므로 그 환자가 30일 이내에 동일 상병으로 진료를 행한 경우 재진 입원환자가 계속적으로 입원진료를 받는 경우 진찰료는 다시 산정할 수 없다. 입원일이 15일을 경과할 경우 입원료 체감은 적용된다”고 설명했다.

진찰료에 대한 야간가산료 청구착오도 흔하게 발생하고 있었다. 진찰료에 대한 야간가산료는 2006년 2월1일부터는 평일 09시부터 18시(토요일 13시)이전에 내원한 경우에 진찰료에 대한 야간가산료를 청구할 수 없으나 야간가산료를 빈번하게 착오청구를 하고 있었다.

예를 들어, 복통으로 08시50분에 내원해 당담의사가 09시08분에 진료한 경우에는 환자가 요양기관에 도착해 담당의사가 진료를 개시한 시점을 기준으로 진찰료 야간가산이 적용되므로 야간가산을 할 수 없다.

심평원은 “진찰료 야간가산료 산정시 명세서 줄 번호 특정 내역(JS010)란에 진찰 시간을 기재해야하나 미기재된 경우 야간가산료를 심사 조정한다”며 요양기관의 주의를 당부했다.

아울러 진찰료에 대한 가산시 야간가산코드를 착오해, 청구하는 경우도 적지 않았다.

뿐만 아니라 의사본인 진료시 산정할 수 없는 진찰료를 청구하는 경우도 있었다. 의사본인 진료시 진찰료는 인정되지 않으나 진찰료를 청구한 경우 심사조정 된다. 복지부 고시에 따르면 ‘의사가 자신의 질병을 직접 진찰하거나 투약, 치료하는 등 본인 진료시에는 약제 및 치료재료만 실거래 가격으로 보상’하도록 하고 있다.

이외에도 의사본인 검사 수탁시 가산료 청구착오, 외래에서 협의 진찰료 청구착오, 신생아 진찰료 청구착오 등 매우 다양한 사례 등이 발생하고 있어 주의가 당부되고 있다.