“협의진찰료, 외래 아닌 입원에만 산정 적용”

심평원, 동병 같은 날 2인이상 의사 진찰료 1회만 인정

요양기관이 입원시 산정되는 협의진찰료와 동일한 상병으로 2인 이상의 의사가 동일한 날에 각각 진찰한 경우에 대한 청구착오가 빈번한 것으로 나타났다.

건강보험심사평가원이 마연한 청구착오유형 모음에 의하면 요양기관은 외래나 입원에서의 협의진찰료를 착오해서 청구하고 있는 것으로 나타났다. 특히 입원시에만 산정되는 협의진찰료를 외래에서 청구하는 일이 빈번했다.

심평원은 “외래에서 진찰료는 산정하지 않고 협의진찰료가 청구돼 협의진찰료는 입원시에만 산정가능 해 심사조정 된다”고 말했다. 요양급여비용 제1장 기본진찰료에 관련된 내용에 다르면 협의진찰료는 ‘입원중인 환자의 특별한 문제에 대한 평가 및 관리를 위해 그 환자의 주치의가 아닌 다른 진료과목 의사의 견해나 조언을 얻는 경우에 산정한다’고 명시하고 있다.

또한 입원환자에게서 협의진찰료 청구착오는 30일에 1회 산정하나 2회 이상 청구착오를 범하고 있었다.

양방요양기관에 입원중인 환자의 한방협진 시에도 협의진찰료 청구착오가 발생하는 것으로 나타났다. 이 같은 경우 대부분은 실제 협의진찰을 실시한 요양기관에서 외래 명세서로 청구해야 하나 입원 명세서 청구하는 것으로 심사조정 대상이다.

다음은 담당의사의 진찰 없이 물리치료를 받은 경우도 심사조정 된다. 실제로 내원한 환자에게 다음날부터 3일간 물리치료를 계속 받도록 처방한 후 다음날에 진찰 없이 물리치료를 실시한 경우에 진찰료는 기본진찰료 소정점수 50%로 산정한다.

그러나 많은 요양기관에서 기본진찰료와 외래관리료를 포함한 재진진찰료 100%를 청구해 결국 그 차액은 심사조정 당하는 사례가 흔하게 발생하고 있었다.

동일한 상병으로 2인 이상의 의사가 동일한 날에 각각 진찰한 경우에도 진찰료에 대한 청구착오가 많았다. 심평원은 “동일한 상병에 대해 2인 이상의 의사가 같은 날에 진찰한 경우 진찰료는 1회만 산정해야하나 2회 이상 청구해 1회 심사조정 되는 일이 많다”고 설명했다.

실례로 좌골신경통 및 척추증 상병으로 정형외과 의사 및 마취통증의학과 의사가 각각 진료한 후 진찰료 2회를 산정해 1회 심사조정 됐다. 또한 관절염 상병으로 같은 날 내과 의사와 정형외과 의사가 진찰한 경우 진찰료 1회만 청구해야 하나 2회 청구, 심사조정 됐다.

신생아에 대한 진찰료도 청구착오가 빈번하게 일어나고 있었다. 질병이 없는 신생아인 경우에는 진찰료를 산정할 수 없으나 초진진찰료가 산정되는 경우로 이는 심사조정 대상이다. 일례로 병원에서 출생한 단일아 상병이 정상 신생아에게 초진진찰료가 청구돼 심사조정 됐다.

심평원은 “요양급여 적용기준 및 방법의 세부사항에 의하면 출산 후 신생아에 대한 이상 유ㆍ무를 관찰해 정상이면 신생아입원료(가7)를 산정하므로 진찰료를 별도 산정할 수 없다”면서도 “이상소견이 있어 진료를 계속할 경우에는 환자이기 때문에 입원료 또는 집중치료실 입원료 등을 산정하게 된다. 따라서 1회의 초진 진찰료를 산정할 수 있다”며 청구 시 한 번 더 확인할 것을 당부했다.

이외에도 비급여 상병 시술 후 간단한 처치 등을 위해 진료한 경우에는 재진진찰료를 산정할 수 없으나 이를 착각하고 청구하는 사례도 흔한 것으로 나타났다.