얼굴시술 본인부담, 미용vs치료 목적 따라 ‘큰 차’

심평원, 목적 분명히 하도록…”보험청구 착오 많아!”

얼굴 부위의 경우 미용 혹은 치료 등과 같이 목적에 따라 요양급여비용이 달리 적용된다는 점을 유의할 필요가 있다.

쌍꺼풀 수술을 받아다해도 보험급여 적용이 되기도하고 적용이 안돼 전액 본인이 부담하는 경우가 흔하게 발생한다. 이처럼 요양급여비용이 달리 적용되는 이유는 바로 ‘목적’에 있다. 신체의 필수 기능개선 여부에 따라 보험적용이 달라지기 때문이다.

이에 건강보험심사평가원은 미용과 치료 시 달리 적용된 요양급여비용의 청구착오 사례 등을 안내하며 주의를 당부했다.

승용차 문을 열다가 찢어진 얼굴 상처의 경우 보험적용이 안돼 진료비를 전액 본인부담하는 것이 맞는 것일까. 얼굴이 찢어져 꿰메는 ‘안면창상봉합술’은 성형외과 전문의가 시술한 경우라도 미용목적이 아닌 치료목적이므로 보험급여 적용 대상이다.

안면창상봉합술은 난이도 등을 고려해 다른 부위보다 진료비가 높게 책정, 이때 사용한 실(봉합)도 별도 보험급여로 인정하고 있다.

이와 관련 심평원은 “윗 눈꺼풀이 늘어져 안검하수증 수술을 받은 경우는 보험적용이 되지 않는다”며 “그러나 안검거근 자체 또는 신경지배의 이상으로 발생하는 안검하수증을 교정하기 위한 수술은 질병의 치료목적이므로 보험급여 적용 대상”이라고 설명했다.

단, 노화과정에서 생기는 퇴행성 안검하수증 및 안검의 피부가 늘어지는 이완증은 일상생활에 지장을 초래하는 시야 장애가 있는 경우에 한해 보험급여가 적용된다. 이외는 국민건강보험요양급여의기준에 관한규칙 [별표2] 비급여 대상. 2-나 신체의 필수기능 개선 목적 여부에 따라 비급여 대상이다.

또한, 화상으로 인해 탈모가 생겨 정서적장애로 일상생활에 지장을 초래 할 경우는 관련 자료 확인 후 보험적용을 인정받을 수 있다.

이와 함께 조직확장기를 이용한 두피확장술을 이용해 치료한 경우에도 보험적용을 받을 수 있다. 이는 2009년 1월1일부터 안면화상환자에게 운동제한이 없다 하더라도 화상 흉터로 인한 반흔제거를 목적으로 하는 수술 1회는 인정하고 있다는 기준에 의한 것.

그러나 심평원은 “최근 갑작스런 탈모현상으로 피부과 진료를 받았지만 보험적용이 되지 않았다”면서 “원형탈모증 중 ‘노화현상에 의한 탈모증’은 비급여 대상이다. 하지만 병적 탈모증은 자각 증상 없이 탈모반이 한 개 또는 여러 개 발생해 병소가 확대 또는 융합해 큰 탈모반을 형성할 수 있는 병적인 탈모이므로 병변의 경ㆍ중에 관계없이 보험적용 대상이 된다. 따라서 위의 사례 역시 요양급여 적용을 받을 수 있다”고 설명했다.

여성들이 흔히 하는 귀걸이. 귀걸이를 한 뒤 안쪽에서 세균에 의해 감영증이 생겨 이를 제거하기 위한 시술시에는 보험적용이 되지 않는다.

쌍꺼풀 수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대 축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증 치료는 보험적용이 되지 않는 비급여 대상이다.

심평원은 “귀볼 뚫기 등의 시술 후 그로 인해 발생한 후유증 치료는 해당 시술이 미용목적으로 이루어졌으므로 보험 적용이 되지 않는다”면서도 “화장품으로 인한 피부 과민반응으로 접촉성 피부염이 생긴 경우에는 보험급여를 받을 수 있다”고 강조했다.