‘월별’로 청구? “X", 입원기간 일괄청구해야

심평원, 요양기관 대상 의약품관리료 심사조정 사례

요양기관의 요양급여비용 진료비 청구시 입원환자 의약품관리료 등의 착오가 다수 발생하고 있는 것으로 나타났다.

건강보험심사평가원이 최근 ‘요양급여비용 청구착오 사례’에서는 요양기관의 진료비 청구착오와 관련한 사례를 공개했다. 심평원이 공개한 이번 사례는 진찰료, 검사료, 처치 및 수술료 등을 보기 쉽게 설명하고 있다.

요양기관의 요양급여비용 진료비 청구시 진찰료 부분에서는 ‘의약품 관리료 착오 청구’가 빈번했다. 다음은 진찰료 부분에서의 진료비 청구착오 사례이다.

△진찰료
▶청구착오 유형: 월별로 분리청구하는 경우에 입원환자 의약품 관리료 착오청구.

⇒심사내역: 입원환자 의약품관리료는 퇴원일을 기준으로 총 입원기간 중 투약일수에 따라 일괄청구해야 한다. 그러나 진료비를 월별로 분리해 각각의 월별 투약일수에 의한 입원한자 의약품관리료 [가11-나(4)]를 청구한 경우에 총 입원기간 중 투약일수에 의한 입원환자 의약품관리료와의 차액에 대해서는 심사조정 한다.

실례를 살펴보면 의원에 5월25일부터 6월17일까지 입원해 24일간 투약을 한 경우 입원환자 의약품관리료는 5300원이다.

이 같은 경우, 입원기간을 5월에 7일간, 6월에 17일간으로 분리청구하면서 5월 중 투약일수 7일분에 해당하는 입원한자 의약품관리료 2150원, 6월 중 투약일수 17일분에 해당하는 입원환자 의약품관리료 4160원으로 각각 청구해 차액 1010원이 심사조정하게 된다.

▶청구착오 유형: 입원기간 중 일괄 총 투약일수에 따라 산정해야 하는 입원 환자 의약품관리료 청구착오.

⇒심사내역: 입원환자 의약품관리료는 퇴원일을 기준으로 총 입원기간 중 투약일수에 따라 일괄 청구해야 한다. 그러나 입원환자 의약품관리료 1일분의 병원 입원환자 의약품관리료[가11-나(3)(가)]를 총 투약일수 만큼 청구해 차액은 심사조정 된다.

○○병원에 24일간 입원해 19일간 투약한 경우에 입원환자 의약품관리료는 ‘14일분이상 19일분 [가11-나(3)(하)]’로 청구해야 하나, 1일분 [가11-나(3)(가)]를 19회 청구해 차액에 대해 심사조정하게 된다.

검사료 부분에서는 위탁검사와 관련한 청구착오가 가장 빈번했다. 요양기관의 청구착오 유형을 살펴보면 ‘위탁검사시 수탁검사기관 기호 또는 검사 의뢰일자를 누락해 청구하는 경우이다.

심평원은 “위탁검사를 실시한 경우 수탁기관 기호 및 검사 의뢰일자를 반드시 기재해야 한다. 그러나 수탁검사기관 기호 또는 검사 의뢰일자을 기재하지 않고 청구해 해당검사료와 위탁검사 관리료를 심사조정 한다”고 설명했다.

▶청구착오 유형: 위탁한 검사를 요양기관종별 가산률이 적용되는 진료행위(Ⅱ)란으로 착오청구.

⇒심사내역: 위탁검사를 실시한 경우에는 위탁검사료와 위탁검사관리료를 합해 (Ⅰ)란(기본진료ㆍ약제ㆍ특정재료)에 기재해 청구해야 한다. 그러나 진료행위(Ⅱ)란에 기재ㆍ청구해(Ⅱ)란에 적용되는 요양기관 종별가산율 해당액은 심사조정 된다.

처치 및 수술료와 관련해 요양기관은 ‘야간가산’에 대한 청구착오가 잦았다. 평일 18시부터 09시 이전 또는 공휴일에 응급진료가 불가피해 처치 및 수술을 행한 경우에 야간가산료를 산정할 수 있다.

하지만 평일 18시~09시 이외의 시간에 처치 및 수술을 실시한 경우와 18시~09시에 해당하는 시간에 해당하는 시간이라도 응급진료를 필요로 하지 않는 처치 및 수술을 실시한 경우에 야간가산료를 산정ㆍ청구하더라도 이는 심사조정하게 된다.