보험종류 따라 진료비 15배 차이 ‘제각각’

권익위, “건보-산재-자보 등 진료비 심사기준 달라”

동일·유사 상해와 질병임에도 건강보험·산재보험·자동차보험 등 보험종류에 따라 진료비 차이가 최고 15배에 달하는 것으로 나타났다.

국민권익위는 국내 병·의원의 진료비 실태를 조사한 결과 이 같이 드러났다며 이는 보험종류에 따라 서로 상이한 진료수가체계와 여러 기관으로 흩어져 있는 진료비 심사업무 때문이라고 분석했다.

권익위가 국민건강보험공단(2007년)과 근로복지공단(2007년), 보험개발원(2006년)의 진료비 내역을 실태조사한 결과, 뇌진탕 환자의 1인당 평균진료비는 건강보험이 71만원인데 비해 산재보험은 14.82배인 1045만원이었다.

뇌진탕환자의 평균 입원일수는 건강보험이 8일이지만 산재보험은 14배인 112일로 조사됐다.
또 경추염좌 입원환자의 평균입원율은 건강보험은 환자 중 0.9%인데 비해 산재보험은 71.67배인 64.5%, 자동차보험은 84.3배인 75.9%였다.

권익위는 진료비·입원일수 및 입원율이 크게 차이나는 것은 건강보험의 경우, 본인부담이 있어 필요할 때만 병원을 찾으려는 경향이 있지만 산재보험과 자동차보험은 본인 부담이 거의 없고 보험종류별로 ‘진료수가 가산율’과 ‘입원료 체감률’을 달리 적용하고 있기 때문으로 분석했다.

예로 직장인 A와 의료급여 대상자 B는 아파트 계단에서, 공장 근로자 C는 공장 계단, D는 교통사고로 다리가 부러지는 ‘같은 정도’의 부상을 당해 E대학병원에서 동일한 진료를 했지만 건강보험환자인 A는 100만원, 의료급여 환자 B는 94만원, 산재환자인 C와 자동차사고환자인 D는 112만원의 진료비가 나오게 된다는 부연이다(입원료, 식대, 약가, 비급여 제외).

또, H대학병원 6인 병실에 건강보험환자 I, 산재환자 J, 교통사고환자 K가 동일하게 50일간 입원한 경우, 건강보험환자인 I는 146만원, 산재환자인 J와 교통사고환자인 K는 217만원의 입원료가 발생된다.

이는 보험종류별로 ‘진료수가 가산율’과 ‘입원료 체감률’이 다르기 때문이라는 것.
종합전문병원의 경우 ‘진료수가 가산율’이 건강보험은 30%인데, 의료급여는 22%로 건강보험보다 싸게 적용되는 반면, 산재보험과 자동차보험은 45%로 비싸게 적용된다.

아울러 비급여 항목의 수가가 상이해 국민에게 혼란을 초래할 뿐만 아니라 수가의 적정성에 대한 의료업계와 보험업계의 분쟁이 지속되고 있다는 지적이다.

서울시 자료에 따르면 도봉구 소재 요양기관별로 사망진단서 15만원～1만원, 성동구 소재 요양기관별로 상해진단서 30만원～5만원, 영등포구 소재 치과병·의원별로 임플란트 치아 1개 당 550만원～100만원까지 차이가 나는 등 비급여 항목의 수가가 천차만별인 것으로 드러났다.

국토해양부 자료에 따르면 요양기관(지역별·요양기관종별로 표본 추출)이 2008년 5월 한달 간 4대 손해보험사에 청구한 비급여 항목(2719건)을 분석한 결과 진료수가가 3%∼140% 차이가 발생했다.
레이저조작술 24만6000원～105만원, 성형외과수술 10만원～30만원, 재활치료 항목 중 ‘증식치료-사지관절’ 4840원～2만원이었다.

이 같은 진료수가 가산율, 입원료 체감률, 비급여 항목 수가 차이로 인해 일부 요양기관이 의료급여환자의 진료를 기피하거나 입원보증금을 요구하는 경우가 발생하고 있다는 것이다.
특히 산재·자동차 사고환자에 대한 과잉진료 등 진료비 허위·부당청구를 부추기는 원인으로 작용해 보험료를 내는 기업체와 자동차보험 가입자의 부담이 늘어나는 실정이라고 권익위는 덧붙였다.

실제로 2005년～2007년 심평원과 근로복지공단이 요양기관을 대상으로 진료비 부당청구에 대해 현지조사를 한 결과, 건강보험은 78.6%, 산재보험은 99%가 적발됐고, 보험개발원은 자동차보험 진료비 허위·부당청구액을 1784억원으로 추정하고 있다.

일본을 제외한 주요 선진국의 경우 사고의 원인이 무엇이든 동일 진료에 동일한 진료수가를 적용하고 있다.
즉 사고·질병의 원인이 다를 뿐 근본적인 처치나 수술 등 진료행위측면에서 동일하기 때문이다.

권익위는 진료비 심사업무가 여러 기관으로 분산돼 있어 객관적·효율적이지 못한 것도 진료비가 차이나는 요인으로 꼽았다.

건강보험과 의료급여는 심평원에서, 산재보험은 근로복지공단에서, 자동차보험은 13개 손해보험회사에서 각각 심사해 객관성과 효율성이 떨어지고, 요양기관도 각각의 심사기관에 청구함에 따라 불편함과 행정낭비 요인이 많다는 것이다.

2007년 근로복지공단의 산재보험 진료비 심사결과, 민간 산재지정병원의 요양급여 심사 조정액(삭감) 비율은 1.25%인데 비해 노동부 산하기관인 산재의료원은 0.29%로 나타나 진료비 심사의 공정성과 객관성이 문제시 된다.

자동차보험은 의료 비전문가가 진료비 심사건수의 97%를 처리하다보니 전문성이 떨어진다는 분석이다.
진료비 지급 분쟁 심의 청구건수가 1999년 745건에서 2007년에 12.3배 늘어난 9143건에 달하는 등 요양급여 지급기준 및 심사결과에 대한 손해보험사와 요양기관간의 분쟁 심화되고 있다.

한편, 권익위는 불합리한 진료비 심사와 진료수가 체계를 개선키로 하고, 3월4일 오후 2시 서울 종로구 계동 현대빌딩 2층 국민권익위원회 청렴교육관에서 ‘요양급여 심사 및 진료수가의 합리성·효율성 제고’라는 주제로 공청회를 개최할 예정이다.

권익위 관계자는 “조사결과 문제점이 생각보다 심각한 것으로 나타났다”며 “보험재정 낭비를 방지하는 동시에 보험료를 내는 국민과 기업의 부담을 완화할 수 있는 진료비 심사 및 수가체계 제도개선안을 공청회를 통해 마련해 관계 부처에 권고할 방침”이라고 밝혔다.