상급종합병원 구조 개혁방향은?…일반병상 감축과 중증·응급 중심 전환

의료개혁특위, 상급종합병원 5대 분야 구조 전환 방향 논의

상급종합병원 구조가 확 바뀔 것으로 보인다.

정부가 7월 11일 정부서울청사에서 ‘제5차 의료개혁특별위원회’를 개최해 지속 가능한 진료체계 확립을 위한 상급종합병원 구조 전환 방향에 대해 논의했다.

이번에 논의된 상급종합병원 구조 전환은 ▲진료 ▲진료협력 ▲인프라 ▲인력 ▲전공의 수련 등의 5대 분야 구조를 혁신하는 방향으로 추진된다.

◆진료 분야

각 분야별로 상급종합병원 구조 전환 내용을 살펴보면, 우선 ‘진료’ 분야는 진료량 늘리기보다 의료 질 개선에 주력하는 한편, 중증·응급 및 희귀질환에 집중하는 진료체계 확립을 목표로 나아간다.

구체적으로 상급종합병원에서 진료해야 하는 중증기준 등 적합질환 기준을 ▲중증진료 ▲2차급 의뢰 환자 ▲중증응급(KTAS 1~2)으로 응급실 거쳐 입원한 환자 등으로 재정비한다.

이 중 중증진료는 상급종합병원 지정기준 상 ‘전문질환질병군(DRG-A)’으로, 간이식술이나 급성심근경색으로 있는 경피적 관상동맥수술과 같은 ▲희귀성 질병 ▲합병증 가능성이 높은 질병 ▲치사율 높은 질병 ▲진단 난이도가 높은 질병 ▲진단을 위한 연구가 필요한 질병 등을 말한다.

또한, 상급종합병원이 중등증 이하 진료 감축을 통해 ▲중증⸱응급 ▲희귀질환 ▲심뇌혈관질환 ▲외상 ▲고위험 분만 ▲중증소아 등 필수의료에 집중해 중증·응급 환자가 제때 치료받지 못하거나, 치료가 시급한 중증 환자가 장기간 대기하는 상황이 발생하지 않도록 한다.

상급종합병원이 중증 중심으로 운영되도록 시범사업 참여기관에 대해서는 ▲중환자실 수가 ▲중증 수술 수가 ▲입원료 ▲중증응급환자 입원진료 수가 등 중증 중심으로 보상을 대폭 강화한다.

더불어 상급종합병원이 본래 기능에 적합한 진료에 집중할수록 더 많은 보상을 받을 수 있도록 성과 기반 보상체계도 도입하며, 상급종합병원의 적합 질환 진료 비중 및 필수의료 실적 평가해 보상에 반영하고, 향후 상종 지정기준(6기 상종)과 연계될 수 있도록 한다.

◆진료협력 분야

진료협력 분야의 경우, 권역 내 환자는 상급종합병원이 지역 병·의원과 협력해 환자 중증도에 맞춰 최상의 치료를 제공하는 방향으로 구조 전환을 추진한다.

의뢰 수가 개선과 형식적 진료의뢰 제도 개편을 통해 상세한 의사 소견과 진료기록이 첨부된 진료협력시스템 활용을 통한 전문적 진료 의뢰를 강화하는 한편, 중등증 이하 환자는 진료협력 병원으로 회송하고, 회송 이후 상급종합병원 진료 필요 시 최우선 예약 등 패스트트랙을 적용해 상급종합병원을 대기 없이 이용할 수 있도록 하는 강화된 진료 협력체계를 구축한다.

또한, EMR 연계와 진료 정보교류 등 정보 연계를 비롯해 ▲진료협력센터 인원 보강 등 협력 인프라 강화 ▲의료인력․장비 등 자원 공유 ▲상급종합병원과 진료 협력병원 간 환자등록 관리를 통해 질 높은 의료서비스를 제공할 수 있도록 진료 협력을 강화한다.

아울러 정부는 상급종합병원을 중심으로 지역완결적 의료체계를 구축할 수 있도록 ▲중증응급 ▲심뇌 ▲소아 ▲분만 등 필수의료 기능 분담과 진료협력을 강화하면서, ‘지역의료 혁신 시범사업’과 연계해 지역의료 협력 성공사례를 창출토록 할 계획이다.

‘지역의료 혁신 시범사업’은 시·도 단위 협력 네트워크를 구성하는 방식으로, 권역별 3년간 최대 500억원 규모로 성과 기반 묶음형 기관 단위 보상 제공 등을 검토하고 있다.

◆인프라

상급종합병원이 병상 규모 확장보다는 중증환자 진료에 집중하기 위해 적정 병상을 갖추도록 개선한다.

시범사업 참여 상급종합병원은 ▲지역 병상 수급 현황 ▲현행 병상 수 ▲중증환자 진료실적 등을 고려해 병원별로 시범사업 기간 내(3년) 일반병상의 5%~15%를 감축할 계획이다.

또한, 미국의 존스홉킨스병원은 전체 1150병상 중 중환자 병상은 195병상으로 병상 대비 17%의 중환자 병상을 갖추고 있지만, 우리나라 상급종합병원 병상 평균 1053병상 중 평균 중환자 병상은 105병상으로 병상 대비 중환자 병상 비중이 10% 불과한 것을 고려해 중환자 병상 비중 상향을 추진한다.

정부는 일반병상을 감축하는 과정에서 다인실을 2~3인실로 전환하거나 중환자실 등을 확충할 경우 환자에게 중증 중심으로 보다 나은 입원서비스를 제공할 것으로 기대하고 있다.

더불어 상급종합병원이 병상을 신설·증설시 보건복지부 승인을 받도록 하고, 미승인시 상급종합병원 지정평가 과정에서 5점 감점하는 방식 등을 통해 병상 확장을 억제한다.

아울러 정부는 10병상당 전문의 수가 미국의 존스홉킨스병원은 21.7명인 반면에 우리나라는 최대 4.8명에 불과한 점을 고려해 상급종합병원의 병상당 전문의 기준 신설도 검토하는 등 병상 관리를 지속 강화할 계획이다.

◆인력

전공의의 과중한 근로에 의존하지 않고 전문의 등 숙련된 인력 중심의 진료체계로 개선한다.

중증 환자 치료역량을 제고를 위해 전문의 등 숙련된 인력 중심으로 운영 가능하도록 의사·간호사에 대한 교육·훈련을 강화하고, 업무 재설계를 통해 현행 전공의 중심 당직 운영체계를 전문의+진료지원간호사 팀 운영으로 전환 및 전공의 진료 비중을 단계적으로 축소한다.

또한, 기존 인력 감축 또는 무급휴가 등 고용 단절 없이 지속 가능한 운영이 이루어지도록 병원별 인력 운영방안 계획을 수립·이행토록 한다.

◆전공의 수련

수련환경 개선을 위해 주당 근무시간은 80시간에서 60시간으로, 연속근무 최대 시간은 36시간에서 24시간으로 근로 시간 단축을 단계적으로 이행한다.

시범사업에 참여하는 상급종합병원은 전공의 연속근무 시범사업(36→24~30시간)에 참여토록 하고, 추가적인 근무 시간 단축은 시범사업 결과 등을 검토해 추가방안을 마련하며, ▲교육시간 ▲근무시간 ▲전공의 업무범위 명확화 등을 통해 수련환경을 개선토록 한다.

또한, 밀도 있는 수련 프로그램 제공을 위해 지도전문의를 확충하고, 병원 차원의 체계적 수련프로그램을 설계토록 하며, 전공의가 상급종합병원 진료 뿐만 아니라 ▲지역의료 ▲전문진료 ▲일차의료 등 다양한 경험을 체계적으로 쌓을 수 있는 네트워크 수련도 도입한다

아울러 국가 차원의 지원을 확대한다. 정부는 금년 중으로 전공의 교육계획을 수립하고 수련비용 지원 등 국가 재정지원을 강화하며, 현행 수련환경평가위원회에 평가기능을 강화하면서 우수한 수련프로그램에 대해서는 인증하는 체계를 갖춰나갈 계획이다. 

◆시범사업 추진 방안

‘상급종합병원 구조 전환’은 3년간 시범사업을 거쳐 제도화할 계획으로, 9월부터 시작하는 것을 목표로 하고 있다. 

모든 상급종합병원은 참여가 가능하며, 권역 내 진료협력병원을 지정해 신청해야 하고, ‘5대 혁신 이행 계획서’를 수립·제출해야 한다.

이때, 진료협력병원은 ▲종합병원 ▲병원 ▲의원 등 다양하게 구성 가능하나, 종합병원·병원급 의료기관이 10개 이상은 돼야 한다.

‘5대 혁신 이행 계획서’에는 병원 여건에 맞게 수립하면서 ▲중증환자 등 적합질환환자 비중 상향 ▲중등증이하 환자 감축 ▲응급, 심뇌, 외상, 고위험분만, 중증소아 등의 권역 내 필수의료 수행 ▲전문의 및 진료지원간호사 비중 상향 ▲일반병상 감축 등에 대한 목표 및 이행계획이 반드시 포함돼야 한다.

또한, 의뢰회송 등 진료협력 계획과 권역 내 필수의료 협력 계획을 비롯해 ▲중환자실 확충 계획 ▲진료량 감축 연계와 전문의 및 진료지원간호사 중심 운영계획 ▲전공의 근로시간 추가 개선 위한 계획 ▲네트워크 수련 추진계획 등도 포함돼야 하며, 연속근무시간 단축 시범사업에도 참여해야 한다.

◆보상방안

정부는 시범사업에 참여하는 상급종합병원에 대해서는 구조 전환을 하면서 지속 가능한 운영이 가능하도록 충분한 수준으로 보상할 예정이다.

먼저, 중증중심의 보상을 강화하고, 입원서비스 질 제고를 위해 중환자실 수가와 입원료를 획기적으로 높인다.

또한, 시범사업에 참여하는 상급종합병원과 권역·지역응급의료센터 기능을 하는 진료협력병원에는 응급 상황에 대비해 당직 근무가 원활히 될 수 있도록 전문의 및 간호사 당직수가 신설해 건강보험으로 보상한다.

정부는 병원에서 당직이 필요한 인원 등 계획을 제출하면 소요를 파악해 병원에 보상하고, 병원에서는 총량의 범위에서 지급토록 하며, 지급실적은 주기적으로 확인할 예정이다.

아울러 시스템 활용 등 상급종합병원-진료협력병원 간 내실 있는 환자 의뢰‧회송에 대해서는 의뢰회송 수가를 인상하고, 진료협력센터 운영 등에 소요되는 비용을 고려해 진료협력 지원금을 추가로 지원하는 방안을 추진할 계획이다.

마지막으로 상급종합병원이 적합한 진료 위주로 운영할수록 더 많은 보상을 받을 수 있도록 중증진료 실적 등 성과를 평가해 보상하는 기관 단위 인센티브를 적용한다. 시범사업에서는 우선 적합질환 환자 비중 중심으로 성과를 평가하되, 이후에는 ▲건강 개선 ▲효율적 진료 ▲지역환자 비중 등을 적용한다.

◆본사업 추진방향

시범사업 거쳐, 제6기 상급종합병원이 지정되는 2027년부터는 상급종합병원 지정기준 등과 연계될 수 있도록 단계적 제도개선을 추진한다. 

현행 상급종합병원 명칭은 서열 암시 및 전달체계상 최종 치료 역할이 드러나지 않는다는 문제 등을 고려해 명칭 개편을 검토하며, 상급종합병원 지정 시 상급종합병원이 기능에 적합한 중증진료를 더 많이 볼수록 유리하도록 전체 환자 중 고난이도의 전문진료질병군 비율 하한을 현행 34%에서 50%로 높이는 방안도 검토한다.

상급종합병원 지정 기준이 되는 환자 분류 기준에 질병 자체의 특성뿐만 아니라 환자 상태와 난이도 등이 반영될 수 있도록 재분류를 추진하며, 상급종합병원이 수행해야 할 필수의료 진료기능을 ▲중증응급 ▲심장 ▲뇌 ▲중증외상 ▲고위험분만 ▲중증소아 등으로 세부적으로 구분해 정립하고, 각 기능의 수행 역량을 평가하기 위한 기전도 마련한다.

또한, 의료기관 기능별 적합질환군과 평가기준을 마련하고, 환자 건강개선 성과와 진료비용을 종합적으로 평가하는 진료 효과성 지표를 마련하여 진료 효율성을 제고하는 한편, 권역 내 필수의료 환자에 대한 책임과 역할 수행을 평가하는 지표를 신설할 계획이다.

정부는 개편된 평가체계를 바탕으로, 상급종합병원에 일률적으로 적용되던 종별가산은 폐지하고, ▲적합질환군 진료비중 ▲환자진료 성과 ▲효율적 진료 ▲지역 친화도 등 의료기관의 기능·성과를 고려하는 가산으로 전환한다.

◆향후계획

상급종합병원 구조 전환 방안은 7월 중 의견수렴을 하여 8월 말 제6차 특위에서 최종안을 발표할 예정이며, 9월 중 건강보험정책심의위원회를 심의를 거쳐 착수하는 것을 목표로 하고 있다.

‘혁신적 의료 공급⸱이용체계’는 제6차 특위에서 수립 방향을 발표하고, 올해 하반기 중 특위 제2차 개혁방안으로 최종안을 발표할 예정이다.