4차 건정심, 임핀지 급여·의료행위 재평가 추진단 운영 등 논의

퇴원 후 재활공백 최소화, 재활의료기관 수가 시범사업 강화 등

보건복지부(장관 정은경)는 2월 25일(수) 14시에 2026년 제4차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 이형훈 제2차관)를 개최했다. 

이번 위원회에서는 ▲약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안), ▲재활의료기관 수가 시범사업 중간보고, ▲의료행위 재평가 및 재분류 추진계획, ▲제2차 국민건강보험 종합계획 2026년 시행계획(안) 등을 논의했다.

건정심에서 논의된 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

◆약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안) 

2026년 3월 1일부터 ‘임핀지주’(성분명: 더발루맙) 면역항암제의 건강보험이 확대 적용된다.

면역항암제는 인체 면역력을 높이는 기전의 특성으로 다양한 적응증에 효과를 보이고 있다. ‘임핀지주’는 그간 비소세포폐암에 급여가 적용돼 왔으나, 이번에 담도암까지 급여범위를 확대해 치료 보장성을 강화한다.

최근 10년간 담도암 치료에 신규 등재된 약제가 없었으나, 이번 급여 확대를 통해 면역항암제가 급여 적용 대상에 포함되면서 환자에게 새로운 치료 대안이 마련됐다.

이에 따라, 사용범위가 확대되는 암종에서 급여기준에 해당하는 경우 환자 1인당 연간 투약비용은 약 1억 1893만원에서 595만원(본인부담 5% 적용 시) 수준으로 대폭 감소할 것으로 예상된다.

복지부는 “이번 면역항암제 건강보험 적용범위 확대로 담도암 환자들의 치료 선택 폭 확대, 생존기간 연장 및 경제적 부담 경감이 기대된다”라고 밝혔다.

◆재활의료기관 수가 시범사업 중간보고  

정부는 회복기 집중 재활을 통해 장애를 최소화하고 조기 일상 복귀를 지원하기 위해 재활의료기관 기능을 내실화하는 수가 시범사업을 운영하고 있다.

지난 2월 20일 제3기 재활의료기관(‘26.3월~‘29.2월) 71개소(1만 3390병상)가 지정됨에 따라, 지정 기관을 대상으로 환자 맞춤형 집중 재활치료 및 지역사회 연계 지원을 위한 시범 수가를 적용한다.

급성기 발병 또는 수술 후 집중 재활이 필요한 기능 회복 시기 환자에게 다학제 팀 기반의 맞춤형 재활치료가 충분히 제공될 수 있도록, 서비스 묶음 단위의 새로운 수가 방식으로 보상한다.

또한, 집중 재활치료 후 퇴원하는 환자 상태에 따라 재활치료 연계나 지역사회 돌봄으로 원활하게 연계될 수 있도록 지원하고, 재택 재활치료가 필요한 환자 대상으로 방문재활도 실시한다.

제3기 재활의료기관은 2026년 3월 1일부터 시범 수가가 적용되며, ‘재활의료기관 4단계 수가 시범사업’이 시작된 2025년 1월 1일부터 2027년 12월까지 약 5200억원에서 5800억원이 투입될 예정이다.

아울러 재활의료기관 확충과 함께 회복기 재활을 내실화하기 위해 기능 회복 수준, 잔존장애 관리, 방문재활 및 지역사회 통합돌봄 연계 등 성과에 따라 차등 보상하는 방안도 도입할 계획이다.

복지부는 “재활의료기관을 통해 맞춤형 집중재활치료부터 퇴원 이후 통합돌봄까지 지역사회 복귀 전 과정이 원활히 연계될 수 있도록 재활의료전달체계를 지속 강화해 나가겠다”라고 밝혔다.

◆의료행위 재평가 및 재분류 추진계획 

정부는 건강보험에 등재된 의료행위(기술)에 대한 재평가 및 재분류 체계를 정비해 환자에게는 안전하고 유효한 의료기술을 제공하고 의료기관에는 적정 보상이 이뤄질 수 있도록 사후관리체계를 마련한다.

현재 건강보험에 등재된 의료행위(기술)는 약 7760개 항목으로, 이 중 10% 수준인 선별급여를 제외하면 등재 이후에 안전성·유효성 및 급여 적정성 등을 재평가하는 기전이 미흡한 상황이었다.

이에 따라 지난해 의료기술의 임상적 유용성과 가치 변화를 반영하는 의료기술재평가 제도를 법제화(’25.9월)했으며, 평가 결과 안전성·유효성 등이 변화한 의료기술에 대한 건강보험 연계 방안을 마련할 계획이다.

한편, 새로운 기술이나 희귀질환 진료, 소아·고난도 수술 등은 기존 등재 행위가 난이도 및 자원소모량, 기술 특성 등을 충분히 반영하지 못해 적정 보상에 한계가 있었다. 이에 따라 총괄적인 재분류 체계 구축도 함께 추진한다.

건강보험정책심의위원회 산하에 ‘의료행위 재평가 및 재분류 추진단’을 구성해, 의료기술 재평가 결과의 건강보험 연계, 행위 분류체계 재정비를 총괄 검토·관리할 계획이다.

복지부는 “환자치료에 유용한 의료행위(기술)는 상대가치 상시 조정과 연계해 적정 보상이 이뤄질 수 있도록 하고, 재분류를 통해 지불의 정확성을 높일 계획이다.”라면서, “의료행위 재평가를 통해 새로운 기술로 대체되거나 안전성·유효성 등이 변화한 경우에는 보상수준을 조정하거나 급여에서 제외하는 등 지속 정비해 나가겠다.”라고 밝혔다.