“저항성고혈압 환자, 약 복용 ‘전자 모니터링’ 필요해”

대한고혈압학회 춘계학술대회서 환자들의 약물준수성 개선방안 모색

저항성 고혈압 환자들의 복약 준수를 위해서 Electronic monitoring이 필요하다는 의견이 제언됐다.

서울의대 박진주 교수가 대한고혈압학회 춘계학술대회에서 저항성 고혈압 환자들의 약 복용 준수 미흡을 지적하고, 이를 개선하기 위한 방안들을 제시했다.

저항성 고혈압은 약을 처방했으나 타깃에 도달하지 못한 경우를 이르는데, 혈압이 조절되지 않는 것과는 구분된다.

때문에 pseudoresistance, 의사나 환자의 과실유무와 관계없이 진짜 저항성 고혈압은 True treatment resistance가 있는 환자라고 할 수 있다.

박 교수는 “저항성 고혈압에 있어 중요한 것은 처방된 약을 환자가 잘 복용해야 하며, 특히 복용하지 않으면 효과가 없다. 특히 중요한 것은 Resistant Hypertension이 30%까지 존재한다고는 하지만, 약을 잘 먹는 환자의 경우 고르면 2% 내외로 추정했다.”고 언급했다.

그는 “adherence를 고려해보면 primary prevention는 약 50%, secondary prevention은 66%로, 환자들이 위중한 병을 앓고 있을 경우 복용도가 현저히 낮았다. 약제간의 adherence를 살펴보더라도 side effect와 관련 없이 환자의 약 복용도가 낮은 것으로 분석됐다.”고 했다.

이어 ”진단·치료 미흡으로 인한 unnecessary and potentially harmful treatment 가능성을 고려해보면 환자들을 잘 찾아내는 것이 중요하다.”고 했다.

현재 adherence는 80%로 확인되는데, 박 교수는 이를 근거없는 수치라고 했다. 

5일에 한번 놓쳐도 80%, 5주 중 1주일 내 약을 복용하지 않아도 80%이기 때문에 해석하기에 따라 다르며, 그간 관심 대상이 아니었기 때문에 데이터가 미흡한 것을 원인으로 꼽았다. 

박 교수는 환자들을 세 그룹으로 분류했다. 첫 번째는 혈압약을 복용 시 adherence를 처방하자마자 4% 하락했는데, 이들은 대게 약을 처방만 받고 약을 먹지 않는 환자로 분류된다. 두 번째는 non-persistence는 일명 ‘약을 끊은 사람들’로, 1년째가 되면 얼추 60%가 약을 먹고 40% 자의로 복용을 중단했다.

세 번째는 Non-excution은 약을 처방대로 복용하지 않는 경우로, 박 교수는 “아침, 저녁에 복용해야 하는데 아침에만 먹거나 간혹 가다 이틀에 한 번씩 먹거나 복용하는 사례다. 이들 수치는 약 5% 밖에 차이나지 않는다.”라고 지적했다.

이와 같은 이유로 박 교수는 “환자들에게 더 효과적인 처방은 아침에 약을 복용해야 한다고 하기보다는 약을 꼭 복용해야 한다고 권고하는 것”이라며, “이들이 예후가 더 좋았다.”고 했다. 

박 교수는 ‘White Coat adherence’도 환자들의 혈압약 복용 평가에 있어서 중요한 개념으로 꼽았다.

환자들이 병원 외래진료 직후와 외래진료 3일 전부터에 약을 복용하고 평소에는 복용하지 않는 경우가 많은데, 직·간접적으로 복용에 대한 확인이 필요하지만 윤리적 문제가 남겨진 점을 지적했다.

박 교수는 “미국의 경우 결핵 진단 후 첫 2~3주는 직접 병원에 내원해서 약을 복용해야 한다. 그러나 우리나라는 우리나라는 그럴 수 없을뿐더러, 혈압도 상대적으로 중요한 병이 아니기 때문에 적용이 되지 않는다.”고 예시를 들었다.

또 “소변 등의 혈청에서 약을 검증하는 방법도 있다. 그러나 만약 성분이 검출되지 않는다먄 복용하지 않은 것이 확실하지만, 검출됐을 경우 환자가 검사 전날만 복용했는지, 계속 잘 복용했는지는 확인될 수 없다.”고 지적했다.

2011년의 논문을 보면 65%의 경우는 제대로 복용하지 않고 있었고, 아예 안 먹고 있었던 환자는 35%로 확인되기도 했다.

한편 Direct method와는 달리 Indirect method는 저렴하다는 장점이 있으나 단점은 이것이 정확하지 않다는 것이다. 리콜 바이러스가 있을 수 있고, 의료진에 거짓말로 약을 복용했다고 하는 경우 부정확한 정보를 줄 수도 있다. 언제 먹었는지도 알 수 없다.

특히 Indirect method는 다른 메서드랑 콜레이션 하지 않는 것으로, 대표적으로 Pill counts가 있다.

박 교수는 “Pill counts의 assumption은 이 사람이 자기가 안 먹은 약을 다 되돌려준다는 것인데, 보면 버리는 경우도 있고, 안 가져오는 경우도 꽤 많아 정확하지 않다.”며, “석달 간 100알을 처방한 경우 90알을 복용하고, 남은 10알을 가져오는 경우가 거의 없었다”고 했다.

이에 대한 대안으로 박 교수는 Eletronic device를 언급하며 대표적인 사례로 ‘Abilfy mycite’를 제시했다. pill에 칩을 집어넣고 일을 삼키면 detection 해서 언제 먹었는지 알 수 있는 방식이다.

Direct 방식은 굉장히 객관적이지만 indirect 방식은 정확적이지 않다. 때문에 electric monitoring이 필요하다는 것이다. 

또, 박 교수는 “Outcome과의 관계를 살펴보면 Short-term outcome에서는 얼마나 효과가 있는지가 중요하다.”며, “이제 당뇨 환자에서 A1c를 고려하지 않고 fasting blood glucose에서 평가가 불충만한 것처럼 제한점이 있을 것으로 추정된다.”고 했다.

이어 “Long-term의 경우 A1c 같은 것이 필요하다. end-organ damage, clinical events의 관계로 adherence가 좋은 사람과 좋지 않은 사람을 살펴보면, 낮으면 chronic heart에서 7%, cerebrovascular가 13%, 하루에 42% 증가한다는 데이터도 확인된다.”고 전했다.

비용적 측면에서는 “17%의 입원 확률이 존재하는데, 입원 비용이 약 4000불 차이가 난다”고 언급했다.

입원했기 때문에 adherence가 낮은 환자에 대해 약값은 1000불 정도 더 차이가 난다. 복용량이 늘어 약값은 많이 나가지만, 입원은 적게 하기 때문에 개당 3천만불 정도 절약할 수 있다는 것이다.

비슷한 사례로 약을 잘 복용할 경우 coronary나 cerebrovascular outcome도 개선될 수 있다.