내과醫, 장기 입원환자 재활치료 처방 ‘산정불가’

가브스·아마릴 병용 투여, 가브스 약제비 전액 환자부담

입원기간이 장기간인 내과 환자에 대해 재활의학과 전문의 협의진료 결과에 따라 주치의인 내과의사가 전문 재활치료를 처방 시에는 요양급여비용 산정이 불가하다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 최근 발간한 건강을 가꾸는 사람들을 통해 ‘이학요법료 중 전문 재활치료료’와 관련한 안내를 통해 요양기관의 청구 주의를 안내했다.

현재 건강보험 요양급여 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제7장 이학요법료는 4개의 ‘절’로 구분되어 있다. 이에 따라 각각 처방의사의 진료과목, 항목별 실시인력(물리치료사 또는 해당분야 전문치료사 등) 및 상근여부 등을 구체적으로 정하고 있다.

이는 곧 이학요법의 특성 및 환자 상태에 따라 적절한 재활치료가 이루어질 수 있도록 하기 위함이다.

이 같은 급여기준에 따르면 입원기간이 장기간인 내과 입원환자에 대해 재활의학과 전문의 협의진료 결과에 따라 주치의인 내과의사가 전문 재활치료를 처방할 경우엔 산정이 불가하다.

이와 관련해 심평원 급여기준실 수가등재부 신소연 과정은 “제3절 전문 재활치료료는 ‘주1’에 의거 ‘재활의학과 전문의가 상근’하고 ‘해당 전문의 또는 전공의의 처방’에 따라 ‘상근하는 물리치료사 또는 해당분야 전문치료사’가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정토록 한다고 규정하고 있다”고 설명했다.

따라서 “재활의학과 전문의 또는 전공의가 아닌 내과의사의 처방에 의한 경우에는 요양급여비용으로 산정할 수 없다”며 요양기관이 업무에 참고할 것을 주문했다.

또한, 당뇨 치료시 가브스와 다이미트정을 쓸 경우와 가브스와 아마릴의 병용 투여 시의 급여기준도 안내했다.

심평원 약제관리실 약제기준부 이영미 차장은 “당뇨병 치료제 가브스의 보험급여 기준은 인슐린 비의존성 당뇨병(제2형 당뇨병) 환자로서 경구용 비구아니드계 약물 메트포르민 단독 요법으로 충분한 혈당 조절을 할 수 없는 경우 메트포르민 1종과 병용 투여 시 인정된다”고 말했다.

이어 “다이미트는 메트포르민 성분이므로 가브스와 병용 시 두 약제 모두 보험대상이지만 설폰요소계인 아마릴과 병용은 보험급여 대상이 아니다. 따라서 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여하는 경우 가브스 약값 전액을 환자가 부담토록 하고 있다”고 덧붙였다.

아울러, 내시경 검사 시 사용된 Color Print Paper는 별도 보험수가 산정이 가능해 ‘치료재료급여ㆍ비급여 목록 및 급여상한금액표’에 의한 상한 금액 범위 내에서 요양기관 실구입가로 청구하면 된다.