급여기준 혁신→임상적 타당시 ‘급여 인정’

급여기준개선안 상반기 마련, ‘특례적용위’ 신설 추진

정부가 불합리한 급여기준을 정비하고 기준을 초과한 진료에 대해선 특례를 적용해 임상적 타당성이 있는 경우 급여인정을 꾀할 계획으로 알려져 시선이 집중되고 있다.

이는 보건복지가족부가 반드시 통과시켜야 할 ‘국민건강보험법 일부개정법률안(박기춘 의원)’이 국회에 계류돼 있는 상황에서 나온 조치로 더욱 많은 관심을 불러일으키고 있다.

과잉 처방된 원외처방 약제비를 환수할 수 있도록 근거를 마련한 개정안은 지난해 국회 보건복지가족위원회 법안심사소위원회를 통과했으나 반대의견이 제기됨에 따라 다시 법안소위에 재회부돼 현재 ‘2월 임시국회’에서 복지위 법안소위 안건으로 상정돼 있는 상태다.

예를 들어 A라는 의료기관이 요양급여기준을 위반, 과잉처방을 해 타 요양기관에게 보험급여비를 받게한 경우 국민건강보험공단이 지급한 약제비의 범위에서 A의료기관에게 징수금을 거둘 수 있도록 한 것이 개정안의 주요골자다.

의료계 등에서는 개정안이 의사의 진료권을 침해하며 의사가 처방으로 이득을 얻지 못했음에도 약제비를 환수하는 것은 부당이득의 법리를 위반한 것이고, 특히 현행 요양급여기준이 합리적이지 못함에 따라 법개정보다는 급여기준의 정비가 선행돼야 한다고 주장하고 있다.

반면, 복지부측에서는 개정안이 통과되지 않으면 요양급여기준을 위반하는 처방에 대해 징수할 수 있는 방법이 없게 된다고 고심하고 있다.

이런 상황에서 복지부는 지적되고 있는 급여기준에 대한 보완조치로 최근 ‘약제급여기준개선TF'라는 칼을 빼들었다.

정부 및 공익대표 6명, 의약계 대표 6명 등으로 구성된 T/F는 불합리하거나 진료현실을 반영하지 못하는 급여기준을 개선, 의사의 진료권을 최대한 보장하고 제도의 합리성은 물론 적정진료를 보장해 의사·환자의 제도불신 해소 및 만족도 제고를 꾀하는 것이 목적이다.

식약청 허가사항중 건강보험에서 불인정하는 항목은 일부 인정(비급여 또는 급여화)하고 식약청 허가범위를 초과하는 항목도 일부 인정(비급여 또는 급여화)을 추진할 계획으로 알려졌다.

현재 정부측에서는 허가범위지만 사용을 제한하고 있어 개선이 필요한 급여기준 50개 항목을 발굴한 상태이며 의약단체 및 국민건강보험공단도 개선이 필요한 급여기준 목록과 개선안을 제출키로 한 것으로 전해졌다.

오는 5월말까지 급여기준 세부검토 및 전문분과 위원회 심의를 거쳐 올해 6월말까지 급여기준 개선안을 마련한다는 전략이다.

아울러 기준이 설정되면 이의신청을 대폭 인정, 급여기준을 초과한 진료에 대해 사후적 권리구제절차를 마련할 계획이다.
건강보험심사평가원 이의신청위원회 소속으로 ‘요양급여기준 특례적용 위원회’를 신설해 요양급여기준에서 벗어나는 경우라도 임상적 타당성이 있다고 판단되는 경우 급여로 인정한다는 것이다.

이 같은 복지부의 급여기준 정비가 개정안 통과에 어떠한 영향을 끼칠지, 또한 그 결과물이 어떤 모습으로 선보일지 촉각이 세워지고 있다.