심평원, 이의신청결정 33% ‘법정기한’ 어겨

이의신청 68.6% 요양기관의 단순착오에 기인

[국정감사] 노웅래 의원(대통합민주신당)이 심평원으로부터 제출받은 자료에 의하면 심평원은 요양기관의 이의신청을 결정하는 과정에서 67%만 법정기한 내에 심사•결정이 이루어졌고, 33%는 법정 기한을 지키지 못한 것으로 나타났다.

최근 4년간(2004~2007. 6) 총 이의신청 174만 9000건 중에서 60일 이내 결정한 비율은 51.8%(90만 6000건), 60일에서 90일 이내에 결정한 비율이 15.2%(26만 5000건)를 포함해 67%만이 법정기한 내에 결정됐고, 33%는 법정기한을 지키지 못했다.

특히, 150일 이상 결정기간이 길어진 경우도 총 이의신청 건수의 13.4%(23만 5000건)를 차지하고 있었다.

요양기관이 제기한 이의신청이 ‘인정’된 건수는 55.8%였고, ‘기각(불인정)’된 것은 44.2%였다. 이의신청이 ‘인정’된 것의 유형별로 보면, ‘단순심사’가 25.8%, ‘의학적 심사’는 30%로 파악됐다.

요양기관의 이의신청이 ‘인정’된 것 중에는 자료 미제출, 금액 산정 착오 및 진료코드 착오 등 요양기관의 단순착오로 인한 이의신청 건수가 총 이의신청 인정건수의 24.4%(23만 8000건)를 차지하고 있었다.

결국, 이의신청이 불인정된 건수 44.2%(77만 2000건)와 이의신청이 인정된 건수 중에서 요양기관의 단순착오에 기인한 건수 24.4%(23만 8000건)를 합한 68.6%가 요양기관의 잘못(착오)에 의해 이의신청이 된 것이며, ‘의학적 심사’ 등 요양기관이 정당하게 이의신청을 해서 결정된 건수는 31.4%에 불과한 것으로 나타났다.

노웅래 의원은 “현 심평원이 이의신청 결정 법정기한을 지키지 못한 원인은 요양기관의 단순착오에 의해 이의신청이 많이 이루어졌기 때문”이라며 “이로 인해 불필요한 일에 심사인력을 낭비하게 됨 따라서 요양기관의 ‘일단 이의신청하고 보자 식’ 혹은 ‘밑져야 본전’이라는 생각으로 이의신청을 하는 것을 예방할 수 있는 법․제도의 정비가 필요하다”고 지적했다.

또 “심평원은 정확한 진료비 청구와 이의신청이 없는 우수 요양기관에 대해서 ‘약식 진료비 심사’나 ‘우수 요양기관 인증제’ 등 ‘인센티브(incentive)'를 주는 방안을 마련하고, 요양기관의 단순착오에 기인한 단순심사에 대해서는 ‘이의신청 절차‘를 밟지 않고 권리구제가 이루어질 수 있도록 하며, 요양기관의 잘못이나 착오가 지나치게 많은 기관에 대해서는 ‘진료비의 일정비율 삭감‘ 같은 ‘패널티(penalty)’를 주는 제도 도입도 신중히 검토해 볼 필요가 있다”고 제언했다.