“도수치료 비급여, 가이드라인 마련과 보장제한 통해 통제해야”

보험연구원, ‘실손의료보험 도수치료 현황과 과제’ 보고서 공개

최근 도수치료 등 근골격계질환 관련 비급여 치료 항목에 대한 적정 의료이용을 유도하기 위한 도수치료 가이드라인을 마련하고, 통원 1회당 보장한도 설정 및 부담보·보장제한 선택특약 신설하는 것이 필요하다는 의견이 제시됐다.

13일 보험연구원에 따르면 김경선 보험연구원 연구위원이 ‘작성한 실손의료보험 도수치료 현황과 과제’ 보고서가 KIRI 리포트를 통해 공개됐다.

이번에 공개된 보고서에 따르면 2019년 기준 국민 3명 중 1명이 근골격계질환으로 의료기관에서 진료를 받았으며, 2019년 수진자 비율은 34.4%로 10년 전인 2009년(26.4%) 대비 7.9%p 증가하는 등 근골격계질환 환자가 증가하고 있는 것으로 조사됐다.

문제는 도수치료 등 근골격계질환 관련 대표적인 비급여 항목의 가격과 이용 규모가 전반적으로 증가하고 있다는 것이다.

실제로 도수치료는 2023년 기준 평균금액이 전년 대비 3.7% 인상됐으며, 최고금액(60만원)이 중간금액(10만원) 대비 6배의 가격 편차를 보였으며, 최고･중간･평균금액이 상급･종합병원보다 의원급으로 갈수록 증가하는 양상을 보이고 있는 것으로 나타났다.

또, 도수･체외충격파･증식치료는 2022년 기준 비급여 통원 의료비 상위 3개 항목이며, 연간 약 1.8조원의 보험금이 지급되는 등 규모와 비중이 확대되는 추세를 보이고 있다. 

특히, 도수치료로 2022년 1.1조원의 보험금이 지급됐으며, 이는 전체 실손보험금의 약 10%에 해당한 금액으로, 이에 대해 김 연구원은 “근골격계질환 환자 수 증가를 고려해도 관련 비급여 항목에 대한 지급보험금 증가 추세는 매우 가파르다”라고 평가했다.

이뿐만 아니라 도수치료의 경우 명확한 치료기준이 부재하고 의료기관 처방에 따라 치료시간･비용･구성이 달라 소비자 민원이 발생하고 있으며, 관련 보험사기 수사 의뢰가 증가하고 있는 상황으로 분석됐다.

한국소비자원에 따르면 서울시 소재 의원 도수치료 실태조사 결과 2016년 기준 도수치료 1회 평균 비용은 지역별(구)로 2배 이상 차이가 나고, 1회당 평균 치료시간의 경우에도 최장 75분에서 최단 37분으로 2배 차이가 나는 것으로 분석됐다.

도수치료 경험자 500명 대상 설문조사 결과에서도 도수치료 관련 우선 개선 사항으로 ‘도수치료 치료 기준이나 시행 가이드라인 마련’을 꼽은 응답자가 141명(28.2%)으로 가장 많은 것으로 나타났다.

도수치료 관련 보험사기로 수사 의뢰된 환자(보험가입자) 역시 2019년 679명에서 2022년 1429명으로 3년간 110% 증가한 것으로 집계됐다.

이에 대해 김 연구원은 적정한 도수치료 이용을 유도할 수 있도록 재활의학과, 정형외과, 신경외과 전문의 또는 물리치료사가 도수치료를 10분 이상 실시한 경우에는 주 3회 이내로 산정하되 치료기간 중 15회 이내만 산정하는 등 전문가 진단 및 도수치료 비용･시간 등에 대한 가이드라인을 마련해야 한다고 제언했다.

또한, 치료시간 및 비용에 대한 최소한의 가이드라인을 마련해 소비자의 의료이용 의사결정에 도움을 줄 필요가 있도록 하고, 도수치료 관련 보험사기 억제를 위해 보험사기 조사를 강화할 필요가 있음을 덧붙였다.

더불어 김 연구원은 근골격계질환 관련 과잉 의료이용을 방지하기 위해 도수･체외충격파･증식치료에 대해 통원 1회당 한도 설정 및 부담보 내지 보장제한 특약 신설을 고려해야 한다고 주장했다.

구체적으로 도수･체외충격파･증식치료의 평균가격 등을 고려해 통원 1회당 보장한도 설정하는 방안을 고려하는 것을 제안했다.

또, 도수･체외충격파･증식치료가 특약으로 구분돼 있지 않은 1･2세대 실손의료보험에서 도수･체외충격파･증식치료를 담보하지 않거나 보장금액･한도 등을 일부 제한함으로써 보험료를 할인받을 수 있는 선택 특약 개발을 통해 소비자의 선택권을 확대하는 방안도 제시했다.