法 “실손보험 보상, 피보험자가 최종 실제 부담하는 비용 한정”

백영화 위원 “실손보험, 피보험자가 실제로 부담하는 비용임을 알아야”

대법원이 최근 실손의료보험의 보상 대상과 범위는 피보험자가 최종적으로 실제 부담하는 비용만 해당한다는 것임을 강조하고 있는 것으로 나타났다.

보험연구원이 12월 16일 백영화 보험연구원 선임연구위원이 작성한 ‘실손의료보험의 보상 대상에 관한 최근 판례’라는 HIRI 보험법 리뷰 이슈 분석을 발간했다.

이번에 주목해야 할 이슈는 피보험자가 의료비와 관련해 할인·환급을 받은 경우에 실손의료보험의 보상 대상에 대한 대법원 판결 2건으로, 각각 지인 할인으로 감액된 금액에 대한 내용과 위험분담제에 따른 제약사로부터 환급받은 금액에 대한 내용을 담고 있다.

먼저 지인 할인으로 감액된 금액에 대한 판례를 살펴보면, 피보험자가 한방병원에서 입원 치료를 받고 ‘지인 할인’ 명목으로 비급여 진료비용의 일부를 할인 받은 건에 대해 보험사가 할인금을 공제한 나머지 금액에 대해서만 보험금을 지급한 것과 관련해 피보험자는 할인 전 의료비 전액이 보상돼야 한다고 주장했다.

이에 대해 1심에서는 할인 전 의료비가 아닌 실제 부담한 의료비만 보상 대상에 해당한다고 봤으며, 2심에서는 2013년 4월에 실손의료보험 표준약관이 개정되기 전에 가입한 보험상품이라는 점과 보험금 지급의 기준이 되는 부분에 대한 해석이 명확하지 않아 작성자 불이익 원칙이 적용돼야 한다는 판결을 내린 바 있다.

그러나 대법원에서는 1심과 마찬가지로 할인 전 의료비가 아닌 실제 부담한 의료비만 보상 대상에 해당한다고 봐야 판단했다.

그 이유는 약관 문언상 보험금 지급 대상은 피보험자가 부담하는 비급여 진료비용이고, 비급여 진료비용은 요양급여비용과 달리 의료기관과 환자 사이의 개별 진료계약의 내용에 따라 그 부담 여부 및 금액이 확정될 수 있기 때문이다.

또한, 의료기관이 특정 환자에 대해 지인 할인 등의 명목으로 미리 고지한 진료비용을 할인해 준 경우에는 할인으로 확정된 진료비용은 의료기관과 환자 사이의 개별 약정에 따른 것으로서 해당 비급여 진료행위에 대해 환자가 부담하는 비용이라는 점도 꼬집었다.

따라서 대법원은 피보험자가 의료기관으로부터 할인받은 부분은 특약의 보상 대상이라고 할 수 없으며, 약관 조항의 내용은 다의적으로 해석되지 않는 바, 약관 작성자의 불이익 원칙이 적용될 사안이 아니라고 판결했다.

다음으로 위험분담제에 따른 제약사로부터 환급받은 금액에 대한 판례를 살펴보면, 피보험자가 면역항암제를 처방받아 치료하고 위험분담제에 따라 제약사로부터 일부 금액을 환급받은 것에 대한 사례로, 보험사는 환급액을 제외한 나머지 금액에 대해서만 보험금 지급 책임이 있다는 입장인 반면, 피보험자는 환급액을 포함한 전액이 보상돼야 한다고 주장한 사례다.

이에 대해 1심은 위험분담제에 따른 환급금은 의료비 분담금이 아니라 별도의 보상금 성격을 가지며, 약관상 위험분담제에 의한 환급금이 보상 대상에서 명시적으로 제외돼 있기 않으므로 환급금을 포함한 전액이 실손의료보험의 보상 대상에 해당한다고 판단했다.

2심은 환급금은 실손의료보험의 보상 대상에 해당하지 않는다고 판단을 내렸다.

대법원에서는 피보험자가 제약사로부터 위험분담제에 따라 약제 비용의 일부를 환급받음으로써 환급금 상당액을 실제로 부담하지 않게 됐다면 위 환급금 상당액은 실손의료보험이 보상하는 손해에 포함되지 않는다면서 2심과 같은 방향으로 판결했다.

요양급여비용 중 피보험자가 실제로 부담하는 부분만이 보험금 지급 대상에 해당하고, 피보험자가 실제로 부담하지 않는 부분은 보험금 지급 대상에 해당하지 않는다는 것이다.

특히, 대법원은 피보험자가 위험분담제 대상 약제를 전액 본인부담으로 처방받아 의료기관에 약제 비용 전액을 납부한 다음, 제약사로부터 약제 비용 중 위험분담제에서 정한 환급률에 해당하는 금액을 되돌려 받은 경우에는 해당 환급금 상당액은 종국적으로 제약사가 부담하는 것이지 피보험자가 실제로 부담한 요양급여비용에 해당하는 것이 아닌 점을 지적했다.

또한, 위험분담제의 취지와 제약사로부터 받는 환급금의 성격을 비롯해 보험계약이 담보하는 보험 목적과 손해보험제도의 원칙 등을 고려하면 국민건강보험공단이나 제약사로부터 피보험자가 위험분담제에 따라 환급을 받음으로써 피보험자가 실제로 부당한 비용에 해당하지 않는 금액은 보험금 지급 대상에 포함되지 않는다고 강조했다.

이러한 판례 2건을 토대로 백 위원은 “보험계약은 재산상 손해를 보상하는 손해보험의 일종으로, 피보험자에게 손해의 전보를 넘어서 오히려 이득을 주게 되는 결과를 가져오는 것은 손해보험제도의 원칙에 반한다는 점을 대법원이 지목했다”고 밝혔다.

이어 “실손의료보험에는 기본적으로 실손보상의 원칙 및 이득 금지의 원칙이 적용돼야 하며, 최정적으로 피보험자가 부담한 실제 경제적 지출 금액을 담보하는 것으로 해석하는 것이 타당하다”고 견해를 덧붙였다.

따라서 소비자들도 기본적으로 실손보험은 최정적으로 피보험자가 실제 부담하는 비용을 부담하는 것임을 유의해야 한다고 강조했다.