심사지침 바뀐다…5항목 삭제-3항목 변경

심평원, 7월1일부터…공개 심사지침 68항목

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 의료환경의 변화 등 현실성을 반영한 보다 합리적인 심사지침 운영을 위해 현행 심사지침 정비 일환으로 ‘이온화칼슘 검사의 인정기준’ 등 심사지침 5항목을 삭제하고, ‘뇌손상환자에게 장기간 시행한 전문재활치료의 인정기준’ 등 3항목을 변경하였다.

진료심사평가위원회 심의를 통해 삭제되는 심사지침 5항목은 ▲이온화칼슘 검사의 인정기준 ▲전신성 홍반성 루프스 상병에 Anti DNA Ab 검사의 인정횟수 및 실시간격 ▲효소면역측정법에 의한 Collagen IV검사의 인정기준 ▲정신과 상병에 실시하는 중금속(Cu, Hg, Pb, Zn) 검사 인정여부 ▲3세 이하 영·유아에게 시행한 경락기능검사 인정여부 등이다.

이들 심사지침은 환자상태 및 청구경향 등을 고려, 사례별로 적용키로 하며 삭제했다.

또 변경되는 심사지침 3항목은 ▲뇌손상환자에게 장기간 시행하는 전문재활치료의 인정기준 ▲3세 이하 영·유아에게 시행한 양도락 및 맥전도 검사 인정여부 ▲질병군(DRG) 진단 분류기호 부여기준 등이다.

이 중 한방검사료에서 3세 미만 영·유아에게 시행한 맥전도검사는 진료상 반드시 필요한 경우에 한해 인정됐으나 검사의 목적 등을 고려하면 3세 미만 영·유아에게 실시하는 것은 타당하지 않아 인정하지 않도록 지침을 변경했다.

질병군(DRG) 진단 분류기호 부여기준과 관련해 ‘급성 출혈 후 빈혈(D62)’의 경우 외과적 수술, 처치 후 다량의 출혈(제왕절개술 등 외과적 수술의 경우 EBL 1,000cc이상)이 있었던 경우 또는 Hgb/Hct수치가 10% 이상 감소한 경우로서 빈혈로 진단된 경우를 빈혈에 대한 치료(약제투여, 수혈 등)를 시행한 경우 인정토록 외과적 수술, 처치 후 다량의 출혈로 수술전(입원당시)과 비교 Hgb과Hct 수치의 10% 이상 감소 및 Hb 10g/㎗ 미만으로 저하되어 이에 대한 치료가 이루어진 경우(약제투여, 수혈 등)로 변경했다.

이번 심사지침 삭제로 심평원장이 공개한 심사지침은 총 68항목(행위 56항목, 치료재료 8항목, 약제 4항목)이 되며, 심사지침은 오는 7월1일부터 변경된다.

지침은 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관업무포탈/심사정보/급여기준/심사기준조회에서 심사지침을 검색하거나 기준법령/급여기준/행위/심사지침에서 확인할 수 있다.