동일성분 중복처방 6개월에 214일 초과분 환수

[파일첨부] 심평원, 5월부터 적용…예외사유 기재해야

[파일첨부]동일성분 의약품 중복처방시 6개월 동안 투약일수가 214일을 초과하는 경우 초과분은 환수대상으로 요양기관의 주의가 당부되고 있다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 최근 건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령이 고시 제2010-10호 및 11호로 개정됨에 따라 이를 관련 단체에 안내하고 나섰다.

이번 고시 개정은 동일 의료기관 내 진료과목 간 동일성분 의약품이 중복으로 처방되거나, 의약품이 소진되기 전 환자가 특별한 사유 없이 방문해 중복처방 되는 경우 등 의약품 오남용을 억제하기 위한 것.

심평원은 “동일성분 의약품의 정의 및 점검대상은 약제 주성분코드를 기준으로 1~4째자리(주성분 일련번호)와 7째자리(투여경로)가 동일한 의약품”이라며 “주사제와 외용제를 제외하고 경구 약제만을 점검대상으로 하되, 투여경로가 같은 동일성분 약제가 중복처방 되었는지를 점검하게 된다”고 밝혔다.

또한, 동일 의료기관에서 진료과를 달리해 동일 성분 의약품을 중복 처방하는 경우에도 심사대상이 되며, ‘6개월 간 214일’의 누적관리대상에 포함시켜 심사한다. 6개월 간 총 투약일수가 214일을 초과하는 경우 초과된 만큼의 약품비 심사ㆍ조정된다.

점검 기준을 살펴보면 M월 1일~(M+5)월 말일까지의 6개월 간 발생한 처방전 중 투약일수 점검한다. 투약일수란, M월 1일부터 (M+5)월 말일까지 환자가 복용했을 것으로 추정되는 일수를 의미하며, 위 기간 동안의 처방전 중 (M+6)월 이후 복용할 것으로 추정되는 일수는 산입하지 않는다.

예) 환자 A에게 5월 15일 180일(처방전1), 10월 25일 180일(처방전2) 처방하는 경우
→ 투약일수는 5.1일~10.31일(6개월)동안 170(처방전1) + 7(처방전2) = 177일로 산정 (처방일수의 합은 360일이나, 11월 1일 이후 복용할 것으로 추정되는 183일은 투약일수에 산입하지 않음)

다음은 동일성분 의약품 중복처방 급여기준 관련 질의응답이다.

Q. 진료과를 달리해 동일성분 의약품 중복처방이 발생했을 경우 심사는?
-진료과를 달리해 동일성분 의약품에 대한 중복처방이 발생한 경우에도 예외사유코드 기재 없이 청구하면 심사대상이 된다.

Q. 환자가 1~2일 일찍 내원해 동일성분 의약품을 처방받는 경우에 중복처방 사유별 코드(이하 사유별 코드)는 적어야 하나?
-환자가 임의로 또는 예약날짜 등에 의해 1~2일 일찍 내원해 처방 받는 경우에는 예외사유에 해당하지 않으므로 사유별 코드 기재 대상이 아니다. 따라서 6개월 동안 투약일수가 214일을 초과하는 경우 초과분에 대해서는 환수대상이다.

Q. 장기 출장이나 여행(A), 약제의 부작용(B) 및 소실 등(C)으로 인해 동일성분 의약품을 처방하는 경우 6개월 동안 214일 이내 처방이라 하도라도 사유별 코드를 기재해야 하나?
-사유별 코드 A, B 및 C로 인해 처방 당시 투약일수가 6개월 동안 214일 이내라 하더라도 사유별 코드를 반드시 기재해야만 누적관리에서 제외될 수 있다.(사유별 코드 기재 누락시 누적관리 대상)

Q. 거동불편, 차량불편, 시골장날에 환자가 임의 내원해 의약품이 소진되기 전 처방을 받는 경우 및 예약날짜가 당겨진 경우가 고시 1호 ‘가’(사유별 코드 A)목에 포함되나?
-고시 1호 ‘가’목에는 환자가 자기출장이나 여행으로 인해 불가피하게 의약품이 소진되기 전에 처방을 받아야 하는 경우만 해당된다. 따라서, 거동불편, 차량불편, 시골장날에 환자가 임의 내원해 약제소진 전 처방을 받는 경우 및 예약날짜가 당겨진 사유는 포함되지 않는다. 6개월 동안 투약일수가 214일을 초과하는 경우 초과분에 대해 환수대상.

한편, 동일성분 의약품 중복처방은 오는 5월1일 진료분부터 적용되며 2009년 6월1일~2010년 4월30일 진료분 중 예외사유 미기재 건 및 예외사유 ‘가’ 기재 건에 대해서는 6개월 간 214일 초과 시 심사ㆍ조정하게 된다.