진료과 달라도 동일성분 중복처방하면 ‘심사대상’

심평원, 10월부터 적용-중복처방 사례별 Q&A 공개

[질의응답 파일첨부]10월1일부터 부득이하게 7일을 초과한 중복처방에 대해서는 해당 예외사유를 기재해야 하며, 진료과를 달리해 동일성분 의약품을 중복처방 하는 경우 심사조정을 받게 된다.

건강보험심사평가원은 25일 오는 10월1일부터 적용되는 보건복지가족부고시 2008-35호 ‘동일성분 의약품 중복처방 관리에 관한 기준’에 대한 질의응답을 홈페이지에 게재했다.

심평원이 공개한 동일성분 의약품 중복처방 관리에 관한 질의응답에 따르면 매 방문 시 7일까지는 중복처방을 해도 중복처방에 대한 1차 심사는 생략된다. 그러나 부득이하게 7일을 초과한 중복처방에 대해서는 해당 예외사유를 기재하도록 했다. 만약 진료과를 달리해 동일성분 의약품을 중복 처방하는 경우에도 심사조정대상이 된다.

동일성분 의약품이란 약제 주성분코드를 기준으로 1~4째자리와 7째자리가 동일한 의약품을 말한다.

심평원은 “주사제와 외용제를 제외하고 경구 약제만을 점검대상으로 하되, 투여경로가 같은 동일성분 의약품이 중복처방 됐는지 여부를 점검하는 것이 ‘동일성분 의약품 중복처방 관리’이다”고 설명했다.

이번 복지부 고시에 따르면 제3호에서 ‘제2호에 따라 조기처방을 하더라도 다음 각목의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 조기처방에 의한 중복투약일수는 매 180일 기준 7일을 초과할 수 없다’로 규정하고 있다.

이는 고시 제1호 및 제2호 내용을 포함하는 것으로 제2호 ‘다목 및 라목 예시’에 해당하는 사유를 제외하고 수진자 별 모든 처방내역을 누적해 중복투약일수가 매 180일 기준 7일을 초과할 수 없다는 것이다.

심평원은 “매 180일 기준의 의미는 수진자 별로 진료개시일이 다르므로 사후 누적 관리 시 수진자 별로 180일 시점에서 매번 점검한다는 것을 의미한다”고 설명했다.

그러나 의약품 부작용, 용량조절 등으로 약제변경이 불가피하거나 powder형태의 조제 등으로 인해 기존 처방의약품 중 특정성분만을 구분해 별도 처방할 수 없거나, 항암제 투여로 구토가 심한 환자, 소아환자로서 약복용 중 구토로 인해 약제소실이 있는 경우 등은 사후 누적관리에서 제외된다.

또한, 동일성분의약품이 한 처방전에 발생한 경우에는 중복처방 심사에서는 제외되나, 과잉처방 등 요양급여비용 적정성에 대한 심사가 이루어지게 된다. 1회에 180일을 처방한 경우에는 중복처방 점검대상에서 제외되지만 약이 소진되기 전 재차 내원해 부득이한 중복처방 예외사유코드 기재가 없는 경우 또한 심사대상이다.

심평원은 “만약 고혈압 환자가 내원해 한 번에 90일을 처방했으나 60일 후 다시 내원해 장기 출장을 이유로 180일 처방을 요구할 경우 예외사유코드 ‘A’를 기재한 후 청구해야 한다”며, “다만, 지속적인 누적 관리를 할 예정이므로 별도 사유 없이 중복처방이 된 경우에는 사후 심사대상이 될 수 있다”고 당부했다.

이외에도 심평원 홈페이지에 게재된 내용에는 △환자가 약제를 분실한 경우의 처방 △고시 제2호 ‘라’목에 해당하는 기타 사유 △예외사유를 기재하고 180일을 처방한 경우 △동일과가 아닌 타과에서 용량 추가가 필요해 추가로 처방한 경우 등등 요양기관에서 의문을 가지고 있는 질문과 그에 대한 답이 상세히 게재됐다.

한편, 동일성분 중복처방 점검은 `08년 10월1일 처방·조제 분부터 1차 심사를 시행하고, 사후관리는 10월1일 처방·조제 분부터 누적 관리대상이며 환자별로 진료개시일이 각기 다르므로 수진자별, 의약품 성분별로 계속 누적해 180일 기준 7일 초과여부를 점검하게 된다.

아울러, 의료급여 또한, 건강보험과 동일한 기준으로 적용된다.