환자가 비급여 요청해도 ‘중복처방’ 불가

의료기관용 Q&A “처방내역-예외사유 자세히 기록해야”

[파일첨부]의료계의 거센 반발을 안고 이번달부터 '시범사업'에 들어간 동일요양기관 내 동일 성분 의약품 중복처방 관리를 위한 고시가 시행 4주차를 맞고 있다.
복지부는 요양기관 및 환자의 적응기간 등을 고려해 '계도기간'을 부여한 것이라며, 이 기간중 발생한 중복처방에 대해 '환수조치'만 시행하지 않을 뿐 나머지 사항은 고시대로 진행한다고 밝혔다.

건강보험심사평가원 역시 요양기관을 돕기 위한 Q&A를 홈페이지에 공고했다. 심평원이 홈페이지에 공고한 내용에는 다양한 사례를 제시하고 있다.

고시의 내용 중 ‘매 180일 기준 7일 초과 할 수 없다’에 대해 매달 30일씩 약을 타는 환자가 5개월은 제날짜에 약을 수령하다 누적 180일이 되는 달에 10일을 먼저 약을 타는 경우 이 환자는 180일 기준 7일을 초과하게 된다. 이 경우 요양기관은 약제를 처방할 수 없는지? 아니면 예외코드 ‘A’로 처방이 가능한지 의문시 될 수 있다.

이에 대해 심평원은 “매 180일 기준 7일을 초과한 처방은 환수대상이 되므로, 이 같은 경우 180일 기준 190일 처방된 경우에 해당돼 원칙상 3일치가 환수 대상이 된다”며, “그러나 수진자 별 진료개시 처방이후 180일 시점에 이미 내원해 장기출장 등 사유로 중복처방을 하는 경우 예외 사유코드 ‘A’로 처방이 가능하다”고 설명했다.

또한, 향후 약의 소진 후 내원이 확인되는 경우 이를 인정할 예정이다. 다만, 예외사유 기재 없이 180일 기준 7일이 초과하는 경우에는 초과분에 대해 심사 및 사후관리 대상이 된다.

만약 30일단위로 약을 처방받는 만성질환자가 요양기관에 매달 5일씩 조기에 방문해 처방받는 다면 6개월간 중복처방일이 30일이 발생한다. 이 경우는 180일 중 187일이 넘는 23일분이 환수대상이 될 수 있다.

그러나 심평원은 “연속적으로 처방되는 경우, 조기처방일수에 관계없이 매 180일 기준 187일 이내로 처방되면 환수대상이 되지 않는다”면서도, “다만, 7일 이내 처방했다하더라도 사유 코드가 기재돼 있는 경우 사후누적관리에서 제외될 것”이라고 말했다.

뿐만 아니라, 환자의 사정에 의해 중복투약일수가 7일이 넘어 재 내원할 것을 권유했으나, 환자가 중복되는 일수에 대해 비급여로 처방을 원하는 경우 비급여 처방이 불가능하다.

이 같은 경우, 처방은 의사의 권한으로서 환자의 요구에 의해 결정되는 것이 아니다. 따라서 원칙적으로 환자의 요구에 의한 처방 자체는 중복처방에 따른 환수조치의 면제사유가 되지 않는다.

심평원은 “환자의 요구에 의한 처방이 건강보험법령에 따른 비급여 사유에 속하는 것도 아니므로 비급여 처방도 불가능하다”며, 이어 “의사는 매 180일 기준 7일을 초과된 처방의 경우 초과분이 향후 소진됨이 입증되면 이 부분은 환수대상에서 제외된다는 점을 감안해 합리적으로 처방해야 할 것”이라고 밝혔다.

아울러 진료과를 달리해 동일성분 의약품 중복처방이 발생했을 경우 예외사유 기재 없이 청구하는 경우 심사 및 사후관리 대상이 된다.

심평원은 “중복처방 예외사유가 발생한 경우에는 반드시 진료기록부 및 처방내역에 해당 예외사유를 자세히 기록해 놓아야만 향후 발생할 수 있는 이의신청시 해당내역을 제시할 수 있을 것”이라며 주의를 당부했다.