6월 시행 ‘중복처방기준’ 초과시 사후관리 강화

심평원, 동일성분 중복처방 급여기준 “이렇게 처리!”

오는 6월부터는 동일성분 의약품 중복처방일 경우 수진자별, 성분별로 누적해 180일 기준 30일 초과 시 사후관리를 받게 된다.

단, 180일 기준 30일을 초과한 동일성분 의약품에 대해서는 향후 180일을 추가로 모니터링해 총 중복일수가 30일을 초과하지 않으면 인정받는다.

건강보험심사평가원은 오는 6월부터 시행되는 동일기관 동일성분 의약품 중복처방 관리에 관한 기준이 변경과 관련해 이 같이 안내하고 나섰다. 이번에 바뀐 기준에 따르면 기존 중복투약일수 매 180일 기준 7일에서 매 180일 기준 30일을 초과할 수 없도록 변경됐다.

이번에 변경된 기준에 따르면 수진자별, 성분별로 누적해 180일 기준 30일 초과 시 사후관리 대상이며, 예외사유를 기재하지 않는 경우는 원칙적으로 환수대상이다. 예외사유 ‘A’를 기재하고 180일 기준 215일분을 처방했다면 5일치가 환수대상이다.

단, 180일 기준 30일을 초과한 동일성분 의약품에 대해서는 향후 180일을 추가로 모니터링해 총 중복일수가 30일을 초과하지 않는 경우에 한해서 인정하게 된다.

기준이 변경됨에 따라 진료과를 달리해 동일성분 의약품 중복처방이 발생했을 경우의 심사는 ‘동일성분 의약품 처방에 대한 예외사유 기재 없이 청구했을 때에는 심사 대상’이 된다.

또한, 동일날 동일 환자가 1일 2회이상 내원해 동일성분 의약품 중복처방을 받는 경우 사유 기재와 관련해 심평원은 “부득이한 사유로 환자가 1일 2회이상 내원해 동일성분 의약품을 처방받는 경우 반드시 사유를 기재해 청구해야 한다”고 말했다.

만약 서면으로 청구하는 기관에서 동일성분 의약품 중복처방인 경우에는 청구매체에 관계없이 요양기관에서는 중복처방이 되지 않도록 자체 관리를 해야만 한다.

다음은 동일성분 의약품 중복처방 급여기준 변경에 따른 질의응답이다.

Q. 약제의 부작용(B)이나 소실 등(C)으로 인해 기 처방을 변경해 재처방하는 경우는 30일 이내 중복이라 하더라도 사유코드를 기재해야 하나?
-예외사유코드 B 또는 C는 약제의 부작용이나 소실 등으로 인해 다시 처방할 사유가 발생된 경우이다. 당시 중복일수가 30일 이내라 하더라도 예외코드를 반드시 기재해야만 기존에 처방한 약제의 사후 누적관리에서 제외될 수 있을 것.

Q. 이미 중복투약일수가 30일(예외사유 ‘A'기재되어 인정)이 넘은 상태에서 환자가 특별한 사유 없이 다시 중복처방을 원하는 경우는 어떻게 해야 하는지? 이 때 예외사유코드 중 어디에 해당 하는지?
-환자의 무조건적인 중복처방 요구사실 자체는 환수조치의 예외사유가 아니며, 전액본인부담 ‘E'코드를 기재하고 처방할 수 있다. 다만, 전액본인부담 처방은 약제의 오남용 우려가 없는 경우로 제한되어야 할 것이며, 사전에 내원일자 또는 처방 투약일수를 조정하여 처방받는 경우 보험급여 받으실 수 있음을 설명해야 할 것이다.

Q. 원내 외래조제일 경우 청구 명세서에 동일성분 의약품에 대하여 투약일자별로 예외사유가 달리 발생하는 경우 예외사유코드는 어떻게 기재해야 하나?
-동일의약품에 대해 투약일자별로 예외사유(A 또는 B)가 달리 발생하는 경우 줄번호 단위별로 작성하고 각각의 사유를 정확하게 기재해야 한다.

Q. 복지부 보험약제과-533호에 따르면, 환자가 본인의 부주의로 약을 분실하고 처방을 요구할 때는 ‘약국에서의 약제비, 조제료는 모두 전액 본인부담’함. 그러나 이 경우 요양기관(의․병원)에서는 처방전 재발급에 따른 진찰료 전액 본인부담이 가능한지?
- 환자가 의사의 진료 후 수령한 약제를 분실했을 경우 진찰료를 포함한 조제, 투약료 일체에 대해 보험급여를 할 수 없다. 본인 전액부담으로 해야 하며 당일 또는 그 익일일지라도 진찰행위 없이 조제투약만 한다면 진찰료를 부담시킴은 무리하다고 사료됨. (행정해석, 급여1492-13295호)

Q. 6월 1일에 90일분 처방을 받은 환자가 7월 1일에 장기여행(예외사유코드 “A"를 기재)을 사유로 60일을 먼저 와서 150일분 처방을 받는다면 180일 기준 60일을 초과하게 되는데 그 중 30일까지 인정된다면 나머지 30일은 전액본인부담 처방하여야 하는지? (1달 30일로 간주)
-수진자별, 성분별로 누적해 180일 기준 30일 초과 시 예외사유 “A"를 기재하는 경우 누적 관리하며, 향후 180일을 추가로 모니터링 해 총 중복일수가 30일을 초과하는 경우 20일분이 환수대상이며, 이 경우 전액본인부담의 사유가 될 수 없다.

※ 전액본인부담은 고시에 명시된 예외사유의 범주에 들어가지 않는 경우 및 약제의 오남용 우려가 없는 경우에 한해 신중해야 함. 또한 다음 내원일자를 약 소진 후로 조정하면 전액본인부담 할 필요가 없으며, 환자의 건강을 위해서도 바람직함을 설명해야 할 것임.

Q. 처방전을 분실하거나 사용기간을 초과해 다시 처방전을 발행해 중복 처방이 발생하는 경우 청구 방법은?
-환자가 처방전을 분실해 조제를 하지 않은 상태로 다시 처방전을 발행하는 경우, 기 처방에 대한 청구가 이루어지지 않았다면 새 처방에 대한 내역만 청구하되, 청구가 이미 이루어진 상태라면 예외사유 코드 “C"를 기재해 청구하면 된다.

Q. 전액본인부담 약제에 대한 청구 방법?
- 중복처방은 의료기관, 보건기관 및 약국 직접조제가 해당되는 것으로 약국 조제 시 전액본인부담 약제는 건강보험 요양급여비용 청구방법 심사청구서․명세서서식 및 작성요령에 따라 작성해야 한다. 처방내역에는 해당약제에 사유코드 E와 free text를 JT012 또는 CT001에 기재해 함께 청구하면 됨.