[기고] 스타틴과 약물의 경제성

정부의 약제비 적정화 방안 발표 이후, ‘약물의 비용경제성을 어떻게 평가할 것인가’ ‘국내에서는 약물경제성 평가를 위한 역량이 어느 정도 갖춰져 있는가’ 등에 대한 논의가 활발히 진행되었다.

이 과정에서 정부는 향후 5년간 단계적으로 제도를 정착시켜가겠다고 밝히면서 시범적으로 고지혈증 치료제인 스타틴(284품목)과 편두통치료제(11품목)의 약물경제성 평가를 실시하겠다고 발표했다. 따라서 이미 공고된 일정에 따르면 지난 6월부터 이들 시범평가 대상군은 약물 경제성 평가 자료를 제출하고, 연말 이전에는 그 평가결과에 따라 보험적용 여부 및 가격 조정이 이루어질 예정이다.

이로 인해 내년부터 본격적으로 진행될 약물경제성 평가에 앞서 올 하반기 진행될 시범 평가 결과에 따라 향후 국내 보건의료 및 제약산업 전반에 미치는 파장은 매우 클 전망이다. 그러므로 시범 항목에 포함된 스타틴을 중심으로 약물경제성이 무엇인지 살펴보는 것은 현재 시점에서 큰 의미가 있다고 하겠다.

◈ 전 세계적으로 현재 스타틴의 약물 경제성 평가가 왜 필요한 것인가?

WHO는 전세계적으로 뇌혈관질환 중 18%, 허혈성심질환 중 56%가 고지혈증으로 인한다고 추정한다. 이는 전체 사망의 7.9%와 전체질병부담의 2.8%에 해당된다.(WHO, 2002)

이처럼 전세계적으로 식습관과 생활양식 변화로 혈중 콜레스테롤치와 중성지방치 증가 추세와 함께 이와 관련된 심혈관질환의 발생률 및 사망률이 지속적으로 증가하고 있다. 그런데 고지혈증 치료에는 생활습관 개선과 함께 효과적인 약물 치료가 동반된다. 약물 치료대안을 선택함에 있어서 약물의 효능이나 부작용, 순응도 뿐 아니라 투약비용을 고려하는 것이 필요하다. 이는 비용과 효과를 모두 고려한 약물치료대안의 선택을 통해 사회전체적인 관점에서 볼 때 최소의 비용으로 최대의 효과를 얻는 것이 가능하기 때문이다.

그럼에도 이와 관련해 약물 치료효과에 대한 임상연구결과만 있고 비용 분석을 통해 약물간 비용-효과성을 비교한 연구는 거의 없으며, 각 약제별 약물의 효과에 대비한 약가의 적절성 여부도 검증되지 않고 있다. 또한 2004년 NCEP ATP III 가이드라인은 스타틴의 장기간 임상들이 심혈관 질환의 사망률과 이환율에 대한 risk를 20-35% 낮춘다는 것을 전제로 하고 있다.

더욱이 새롭고 더 효과적인 스타틴으로 LDL-C 수치를 현저히 감소시키는 것이 상대적으로 덜 효과적인 스타틴에 비해 추가적인 이익을 제공한다는 것이 수년 동안 밝혀져 왔다 . 하지만, 가이드라인에 의하면, 스타틴을 복용해야 할 30-50%의 많은 환자들이 스타틴을 복용하지 않고 있다고 한다. 따라서 심혈관 질환에 대한 자원을 효율적으로 배분하기 위해서는 스타틴의 비용경제성에 대한 고려가 필요하다.

이러한 배경들이 평생 지속적으로 복용해야 하는 스타틴의 비용경제성 평가가 정책적인 차원에서뿐만 아니라 전 사회적으로 점차 이슈화 되고 있는 이유라고 할 수 있다.

◈ 다른 스타틴과 비교해서 크레스토의 비용경제성은 어떠한가?

크레스토의 비용경제성 평가 연구는 이미 여러 차례 진행되어 왔으며, 현재 진행중인 연구들도 많다. 다양한 국가에서 진행된 여러 end-point들을 통해 단연 비용경제적인 스타틴으로 입증이 되었다. 실제로 STELLAR 임상을 이용한 비용-효과분석에 있어서 심바스타틴(simvastatin)을 투여하여 LDL-C을 40% 미만 감소시키는 치료법과 크레스토를 투여하여 LDL-C을 40% 이상 감소시키는 치료법이 가장 비용-효과적인 것으로 분석되었다. 이는 각 스타틴별로 LDL-C 감소율과 연간 치료 비용(annual drug cost)을 이용한 분석 결과이다.

이처럼, 크레스토는 지질 감소 효과가 뛰어날 뿐 아니라, 안전하고, 가격도 매우 합리적이다. 약물경제성 모형으로 보면, 단기적으로 지질 수치를 낮춰주는 것은 물론이고, 장기적으로 심혈관 질환 관리, 예방을 기대할 수 있어 더욱 효과적이라 할 수 있다.

◈ 크레스토가 가장 비용경제적인 스타틴이라고 말할 수 있는 근거는?

이미 약물 경제성 연구가 활발한 미국과 캐나다 등 서구의 결과를 살펴보면 스타틴중에서도 크레스토가 가장 비용경제적이라는 것이 확인되었다.

미국 약물경제학 연구 전문가 리뷰지(Pharmacoeconomics Outcomes Res.)에 따르면, 크레스토와 다른 스타틴 제제의 지질 치료효과를 비교하는 STELLAR 연구를 토대로 분석한 비용 효율성 평가 에서 크레스토 10mg은, (동일 용량인 아토르바스타틴, 프라바스타틴, 심바스타틴 20mg 비교시) LDL-C 1% 감소 당 소요 비용, LDL-C 수치를 저하하는데 드는 연간 비용이 가장 낮었다. 또한 LDL-C 목표수치를 달성한 환자별 연간 비용 지출이 가장 낮았다.

역시 STELLAR 연구를 토대로 분석한 캐나다 임상 약리학회 저널(Canadian Journal of Clinical Pharmacology)에서도 절대적인 가격 면에 있어 더욱 저렴하다고 인식되는 스타틴 제네릭과의 비교에서도 크레스토가 가장 비용 경제적이라고 밝혀졌다. 연구에서 크레스토 10mg은,(동일 용량인 아토르바스타틴 20mg, 제네릭 프라바스타틴 20mg, 제네릭 심바스타틴 40mg 비교시) LDL-C 1% 감소 당 소요 비용, LDL-C 목표 수치 도달에 드는 비용이 가장 낮게 나타났다.

이와 함께 크레스토 10mg과 같은 NMB(net monetary benefit, 순 금전(화폐) 편익)를 기대하기 위해 타 스타틴 제네릭 제제들이 얼마나 가격을 낮춰야 하는지를 보여주는 민감도 분석 결과, 그 차이는 더욱 두드러졌다. LDL-C 감소율에 기준을 둔 NMB에 있어 제네릭 심바스타틴 40mg과 80mg의 경우 각각 31%, 12% 가격이 하향 조정되어야 크레스토 10mg 과 같은 비용 경제성을 기대할 수 있으며, 제네릭 프라바스타틴 10mg의 경우 무려 68% 가격을 낮춰야 하는 것으로 나타났다.

LDL-C 목표 도달율을 기준으로 한 결과에서도 제네릭 심바스타틴 40mg과 80mg은 각각 39%, 11% 가격을 낮춰야 크레스토 10mg과 같은 NMB를 기대할 수 있는 것으로 분석됐다.

그런데 위와 같이 스타틴의 비용-효과 분석을 할 때 여러 임상 시험 자료를 활용하게 되는데, 각 임상 시험마다 시험 방법이나, 대상 환자의 선정 등이 다르기 때문에 이러한 자료를 활용하는 데 어려움이 따른다. 이런 경우 메타-분석을 하여 각 임상 시험 자료를 통합하는 것이 도움이 될 수 있다.

또한 각 약물의 함량별로 CV event 감소율을 분석한 임상 자료를 얻기 힘들 경우, LDL-C 변화율을 스타틴의 장기 효과에 대한 대리지표(surrogate marker)로 활용할 수 있는데, 그 근거는 LDL-C과 CHD risk 사이의 직접적인 비례 관계가 있기 때문이다. LDL-C의 변화율에 대한 임상 시험 자료는 CV event 변화율에 대한 임상 자료보다 훨씬 많기 때문에 접근성이 용이하고, LDL-C 변화율로 CHD outcome에 미치는 장기적인 효과를 예측할 수 있는 일정한 공식도 알려져 있기 때문에 일반화 할 수 있다.

따라서 LDL-C을 스타틴의 CV event에 대한 대리지표로 활용하는 것은 타당하다고 할 수 있다. 즉, LDL-C 변화율로 CHD outcome에 미치는 장기적인 효과를 예측할 수 있으므로, 스타틴의 경제성 평가에서 LDL-C를 이용하는 것이 바람직하다고 할 수 있다.

◈ 다른 나라에서 진행한 스타틴의 비용경제성 결과를 한국에 그대로 적용해도 되는가?

비용-효과 분석 결과는 각 나라별로 다양한 변수가 작용하기 때문에 분석 결과가 달라질 수 있다. 비용-효과 분석 결과 추가 지불해야 하는 비용에 대해서도 각 나라별 소득 수준이 다르고 수용할 수 있는 범위가 다르기 때문에 해석도 달라질 수 있다.

하지만 2003년 서울대 보건대학교 양봉민 교수팀이 한국보건경제연구지에 발표한 ‘고콜레스테롤혈증 약물치료대안의 비용-효과 분석 연구’ 논문에 따르면, 우리나라에서 가장 많이 사용되고 있는 스타틴(크레스토, 아토르바스타틴, 심바스타틴 각각 10/20/40mg: 총 9개 약제)의 경제성 평가에서 크레스토 10mg이 가장 비용효과적인 것으로 확인되었다. 특히 2003년 당시 크레스토가 출시되기 이전임을 감안해 비용이나 효과의 추정치를 달리하거나 크레스토의 약가를 상당 폭 변경하거나 약물용량조절과정을 가정하는 등 민감도 분석을 시행했을 때에도 일관되게 나타났다.

결국 국내에서도 보다 추가적인 비용 경제성 연구가 이루어져야겠지만 이미 크레스토의 비용 효과적인 측면은 국내외에 걸쳐 계속해서 확인되고 있다고 볼 수 있다.

◈ 스타틴의 비용경제성평가에 영향을 미치는 요인 및 각각의 개념

첫째, 어떤 관점에서 평가할 것인가(사회적 관점인가, 보험자 관점인가, 환자 관점인가)에 따라서 비용-효과는 달라진다.

둘째, 기준 위험도(baseline risk)에 따라 달라지는데 기준 위험도가 낮으면 스타틴의 비용-효과는 그리 높지 않으나, 기준 위험도가 높을수록 스타틴의 비용-효과는 상승한다.

셋째, 비교 대안을 어떤 것으로 선정하느냐에 따라서도 결과가 달라진다. 예를 들어 스타틴과 위약을 비교한 임상 시험도 있고 스타틴과 스타틴을 비교한 임상 시험도 있으며, 이렇듯 비교대안도 스타틴의 비용-효과 분석 시 중요한 사항 중 하나이다.

넷째, 스타틴의 투여로 인해 미래에 발생할 심혈관질환 발생 위험도(CV event risk)가 감소하는 것이기 때문에 미래의 가치를 현재의 가치로 환산해 주기 위해 일정율을 적용하여 할인을 하게 된다. 영국 NICE(국립임상우수기관)에서는 스타틴의 비용-효과 분석 시 비용과 QALY를 모두 3.5% 할인율을 적용할 것을 권고하고 있다.

마지막으로 분석기간도 매우 중요하다. 스타틴의 효과를 충분히 확인할 수 있을 정도의 분석 기간을 설정해야 하는데, 분석 기간에 따라서도 비용-효과 분석 결과가 달라질 수 있다.

결과적으로 스타틴 비용 경제성 평가에서 결과 지표는 사회적 관점에서는 cost/QALY(질 보정 수명: Quality Adjusted Life Years)로 삼는다. QALY는 죽음을 ‘0’, 완전한 건강한 삶을 ‘1’로 보고 환자가 느끼는 삶의 질까지 반영한 지표이다. 그러나 보험자 관점에서는 cost / LDL-reduction(%), cost / goal attainment(%), cost / CHD event avoided, cost / hospitalization avoided 등 치료 결과를 중심으로 비용-효과를 평가한다.<자료제공: 한국아스트라제네카>