고난도수술 보상강화‧희귀질환 보장성 확대

6세 미만 고난도 소아 수술 가산 항목 추가 및 16세 미만으로 대상연령 확대 초기 자궁경부절제술 행위목록 신설 및 보상강화, 유방암 디지털 단층영상합성촬영술 급여화 트랜스티레틴 아밀로이드성 심근병증 치료제 ‘빈다맥스 ’건강보험 적용

보건복지부는 2월 27일(목) 14시에 2025년 제4차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 박민수 제2차관)를 개최해 ▲소아 고난도 수술 보상 강화 ▲부인암 진료 보장성 강화 방안 ▲약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(신약등재)을 의결했다.

이번 위원회에서 의결된 안건들은 소아, 부인암, 중증 및 희귀질환 치료 등에 대한 공정한 보상과 보장성 강화를 위한 것으로 난이도가 높고 자원소모가 많아 공급이 부족하거나 환자의 경제적 부담이 큰 분야를 개선하는 데 중점을 두었다.

고난도 소아 수술 가산항목이 확대되고, 6세 이상 16세 미만 소아, 청소년 대상 가산이 신설된다. 앞으로는 의료기관 종별에 관계없이 입원 중인 6세 미만 소아 대상 고난도 수술 가산항목 319개가 추가(현 284→603개)되며, 상급종합병원 및 종합병원에 입원 중인 6세 이상 16세 미만 소아에 대해서는 가산 적용항목(487개)에 대해 100% 가산한다.

자궁경부암, 유방암 등 부인암 진료에 대한 건강보험 보상도 강화된다. 

복강경 또는 개복을 통해 암조직을 포함한 자궁, 자궁경부 등을 광범위하게 절제하는 자궁절제술과 달리 자궁경부암 초기단계에서 경부 부위만 절제해 자궁체를 보존해 가임력을 유지할 수 있는 ‘광범위 자궁경부절제술’ 행위목록을 신설하고 난이도 등을 고려해 보상수준을 강화한다.

유방암 진단의 경우 진단 정확성과 병변발견율 향상에 따라 초음파, MRI 대비 비용효과성이 높아진 디지털 단층영상합성촬영술을 비급여에서 급여로 조정한다.

2025년 3월부터는 희귀질환인 ‘트랜스티레틴 아밀로이드성 심근병증’에 대해 국내 유일하게 허가된 치료제인 빈다맥스캡슐(주성분:타파미디스)에 건강보험이 적용된다. 해당 질환은 희귀질환자 산정특례 대상으로 본인부담률 10%가 적용돼 환자의 경제적 부담이 대폭 완화될 것으로 기대된다.

보건복지부는 “소아 수술 인프라 유지의 시급성과 중요성을 고려해 학회 등과의 논의를 통해 소아의 성장과 발달 특성을 반영한 고난도 수술 항목의 추가 및 보상강화를 우선 추진하게 됐다”라며, “앞으로도 난이도가 높고 자원 소모가 많으나 상대적으로 저평가된 수술에 대한 보상을 순차적으로 강화해 나갈 계획”이라고 밝혔다.

이어 “중증‧희귀질환 치료, 백혈병, 항암제 등 환자에게 꼭 필요한 신규 약제는 급여화하고 기존 약제는 사용범위를 넓히는 등 보장성 강화를 지속해서 추진하고 있다”라며, “이번 치료제의 건강보험 적용을 통해 환자와 그 가족이 치료에 대한 경제적 부담을 덜고 건강을 회복해 일상으로 복귀하기를 희망한다”라고 밝혔다.