건정심, 심뇌혈관질환 인적네트워크 건강보험 시범사업 등 논의·의결

복지부, 2023년 제13차 건강보험정책심의위원회 개최

내년부터 심뇌혈관질환 인적네트워크 건강보험 시범사업이 추진되며, 디지털치료기기 건강보험 적용 가이드라인이 오는 8월에 제정·배포된다.

보건복지부는 지난 26일 ‘2023년 제13차 건강보험정책심의위원회’를 개최했다고 밝혔다. 

건정심은 이번 회의에서 ▲심뇌혈관질환 인적네트워크 건강보험 시범사업 ▲디지털치료기기·인공지능 임시등재 방안 ▲정신질환자 지속치료 지원 시범사업 수가 개선에 따른 성과 등을 논의하고, 흡인용카테타 본인부담률 변경과 코로나19 건강보험 수가 개선사항을 의결했다.

건정심에서 논의된 각 안건의 주요 내용을 살펴보면, 첫 번째로 중증·응급 심뇌혈관질환자에게 적시 치료를 제공하기 위한 ‘심뇌혈관질환 인적네트워크 건강보험 시범사업’이 2024년 1월부터 추진된다.

◆심뇌혈관질환 인적네트워크 건강보험 시범사업

심뇌혈관질환 인적 네트워크는 서로 다른 병원 소속의 급성심근경색증, 뇌졸중, 대동맥박리 등 수술·시술 전문의 간 네트워크팀을 구성하고, 심뇌혈관질환자 전원에 대한 신속 의사결정을 통해 적시의 적합한 치료 서비스를 제공하는 진료시스템이다. 

보건복지부는 해당 시범사업을 지침 제정 및 청구시스템 개발, 참여기관 선정 공고 및 평가 등을 거쳐 2024년 1월부터 시행할 예정으로, 시범사업에 대한 상세한 내용은 제2차 심뇌혈관질환 종합계획(’23~’27)을 통해 7월 31일에 발표할 예정이다.

◆디지털치료기기·인공지능 임시등재 방안

디지털치료기기와 인공지능(AI) 의료기기에 대해 기술 특성에 맞게 건강보험 적용을 검토한다.

보건복지부는 디지털 치료기기, 인공지능 의료기기에 대해 다양한 이해관계자의 의견수렴을 거쳐, 임시적으로 건강보험 코드를 부여하고, 현장에서 사용될 수 있도록 할 계획이다.

유효성 등 임상적 근거 마련을 위해 의료기관에서 우선 활용이 필요한 점을 고려해 최대 3년간 건강보험에 임시등재하고, 이후 의료기술평가 등을 거쳐 정식등재 시에 급여 여부 및 수가를 최종 결정한다.

또한, 혁신의료기술은 대체할 수 있는 기존의 의료기술이 존재하므로 선별급여 형태의 건강보험 수가를 적용하되, 시장 내에서 평가받기를 원하는 경우 비급여를 선택할 수 있도록 기회를 부여한다. 

다만, 비급여 항목에 대해서는 청구 의무화와 비급여 금액 신고 등을 통해 오남용 사례를 모니터링하고 관리하며, 디지털치료기기와 인공지능 특성에 맞는 보상방안을 마련할 계획이다.

구체적으로 디지털치료기기는 의사 행위료와 디지털치료기기 사용료 보상으로 구분한다. 행위료는 처방에 따른 관리·효과평가를 보상하고, 디지털치료기기 사용료는 원가, 신청금액, 외국 사례 등을 참고해 위원회에서 기준금액을 결정한다. 

인공지능은 유사한 범주별로 분야를 구분해 기존 수가에 추가(add-on) 형태로 보상하며, 공급자 중심의 사용으로 남용의 우려가 있어 과도한 비급여 방지 방안을 검토할 예정이다.

아울러 디지털치료기기는 임시등재 기본 원칙과 수가 산정방법을 포함한 건강보험 적용 가이드라인을 제정해 오는 8월에 배포할 예정이다.

◆선별급여 적합성평가에 따른 흡인용카테타 본인부담률 변경

흡인용 카테타는 기도 내 튜브를 사용 중인 환자에게 인공호흡기 분리 없이 호흡 회로 유지 상태에서 분비물을 흡인할 수 있도록 하는 치료재료로, ▲호흡 회로 개방으로 인한 저산소증 예방 ▲병원 내 감염 감소 효과 등이 기대돼 임상근거 축적 기간 확보 등을 위해 2016년도 선별급여 본인부담률 50%로 등재됐다.

적합성 평가 과정에서 필수 급여 항목인 개방흡인용 카테터와 비교 시 동맥 산소 포화도(SaO2) 유지 등의 장점이 일부 확인되고, 병원 내 감염 예방을 위한 사회적 요구 높다는 점 또한 논의됐다.

그러나 사망률과 중환자실 재원 또는 기계환기 적용 기간 및 감염 예방 등 실제 치료성적 향상에 있어서는 통계적으로 유의미한 차이가 확인되지 않아 임상 근거는 아직 불충분한 것으로 평가했다.

이에 더해 이용 현황 모니터링에서는 마스크를 이용한 전신마취 등 기관 내 튜브를 거치하지 않은 상황에서도 사용하는 등 일부 오용사례가 확인돼, 적합한 진료 환경 조성을 위한 급여기준 신설을 논의했다.

이번 건정심에서는 적합성 평가를 바탕으로, 인공호흡 치료 시 본인부담률을 50%로 현행 유지하고 임상적 유용성의 차이가 있음을 고려해 기관 내 튜브를 이용한 전신마취 시 본인부담률을 80%로 상향하며, 그 외의 경우에는 인정하지 않는 것으로 결정했다. 

이러한 내용이 담긴 신설되는 급여기준은 행정예고를 거쳐 선별급여 지정 및 실시기준 고시 개정을 통해 2023년 9월부터 적용될 예정이다.

◆감염병 등급 조정 이후 코로나19 건강보험 수가 단계적 종료 방안

이번 건정심에는 ‘코로나19 위기단계 조정 로드맵’에 따른 2단계 조치 이후 코로나 한시 수가의 단계적 종료 방안이 논의됐다. 

지난 6월 1일 1단계 조치에 따른 위기단계 하향(심각→경계)과 확진자 격리 조치 전환(7일 의무→5일 권고)이 이루어졌으며, 방역조치 완화에도 불구하고 국민 부담 경감과 건강 피해 최소화를 위해 의료기관 등에 한시적으로 가산되는 수가체계를 유지하기로 결정한 바 있다. 

2단계 조치로 감염병 등급 조정(2급→4급) 시에는 코로나 진단과 치료가 모든 의료기관에서 실시하는 일반의료체계로 편입됨에 따라, 감염병 재난 대응을 위해 시행 중인 전면 지원 체계는 예정대로 조정될 예정이다.

오미크론 확산에 따른 확진자의 급격한 증가로 가까운 동네 의료기관 등에서 대면 진료가 이루어질 수 있도록 가산 수가를 2022년 4월부터 지급했으나, 신속항원검사와 치료제를 활용하는 등 의료체계 안착에 따라 종료한다. 

또한, 코로나 환자와 확진자와 접촉한 무증상자에게 폭넓게 적용됐던 검사의 건강보험 지원은 일부 축소되며, 적시 치료가 필요한 건강 취약계층 위주로 핵산증폭검사(PCR)는 지원을 유지하되, 한시적으로 무료로 적용됐던 신속항원검사(RAT)는 지원이 종료된다.

아울러 정부는 코로나 환자의 분만·혈액투석과 응급실 진료 등을 지원하기 위해 운영했던 가산 수가는 2023년 말까지 유지할 계획이다.

◆정신질환자 지속치료 지원 시범사업 관련 수가 개선 성과

지난 2022년 7월 자·타해 위험성이 높은 급성기 정신질환자가 적절한 치료를 받을 수 있도록, 정신질환자 지속치료 지원 시범사업 수가 중 급성기 치료 관련 수가를 개정한 바 있으며, 이번 건정심에서 해당 수가 개정 성과를 보고했다.

2020년 1월부터 실시 중인 해당 수가 시범사업은 급성기 집중치료를 지원하고, 퇴원 이후 사례 관리와 낮병동을 통한 지속적인 관리로 정신질환의 중증화와 만성화를 막고 회복률을 높이는 것을 목표로 한다.

급성기 시범사업 수가 개선 후 시범사업 참여 정신의료기관이 ‘21개소 → 31개소’로 증가(47.6%)했으며, 혜택을 받은 정신질환자 수도 개선 6개월 전·후를 비교하면 ‘1576명 → 2642명’으로 증가(67.6%)하는 등 수가 개선 효과가 나타나고 있는 것으로 드러났다.

해당 시범사업은 올해 말까지 계속 시행되며, 2020년 1월부터 4년간의 시범사업 성과 등을 토대로 본 수가 전환 여부를 포함한 향후 추진 방향을 올해 12월 건정심에 보고할 예정이다.