[창간특집⑨] 포스트 코로나 중환자의료체계

홍석경 (대한중환자의학회 기획이사)

세계보건기구(WHO)가 2019년12월31일 중국 후베이성 우한을 중심으로 원인미상의 폐렴이 발생했다고 보고한 이후 2020년 1월 20일 국내에서 첫 환자가 발생한 이래, 몇차례의 대유행을 거쳐 현재까지도 코로나19는 우리 사회를 위협하고 있다. 

감염병 재난상황은 중대한 임상상황으로 유래 없는 의료는 물론이거나 와 사회, 경제적으로 3년에 걸쳐 엄청난 피해를 불러오고 있다. 무엇보다 이번 감염병 재난에 의한 사회적 불안은 여느 유행성 감염질환보다 대량 중환자가 발생하였고 곧 사망자의 증가로 이어지기 때문이다. 

국내 코로나19 대유행에 대한 치료결과에 대한 보고에 의하면 코로나19 대유행이 가장 심각했던 2020년 코로나19 감염환자 뿐 아니라 비코로나19 중환자 또한 예년의 사망률에 비해 초과사망율이 월등히 높았다는 것이다. 

이는 코로나19 환자가 역시 폭증하였던 해외 각국의 사망률과 비교하여도 우리나라의 사망률이 월등히 높았던 것으로 나타났는데 이는 즉 코로나19 중환자는 물론 비코로나19 감염환자의 중환자의료체계 또한 붕괴되었다는 것을 보여준다.  국내 재난을 대처하는 중환자 의료체계가 얼마나 부실했는지 여실히 보여주는 결과이다. 

정부에서는 초기 코로나19 대유행 시 초기 국립의료원과 국립대학병원을 중심으로 위중증환자를 치료하면서 대유행이 극한에 다다른 12월, 중증환자의 폭증으로 병상확보 행정명령 등의 조치를 통해 기존의 중환자 의료자원을 코로나19 환자에 집중시키고, 한편으로는 기존의 질병을 위해 적절한 시기에 치료를 받아야 할 다른 중환자에게 할당되어야 할 의료자원의 분배가 제대로 이루어지지 않음으로써 부수적인 피해(collateral damage) 또한 동시에 발생하였다. 이번 위중증환자의 의료체계 붕괴의 원인은 평상 시 중환자의료체계의 결핍 및 재난 시 중환자의료체계 대처 부재에 있다. 

중환자 의료-인프라 확충

 행위 위주의 수가체계가 주를 이루는 국내 보험제도 하에서 필수의료영역인 중환자의료의 질을 결정하는 인력, 시설, 장비, 즉, 의료인프라에 대한 투자가 이루어지지 않았다. 중환자의료의 중요성에 대한 이해도가 떨어지면서 학회 지속적인 노력에도 불구하고 논의에서 뒷전으로 밀려났던 것이 현실이다. 

중환자의료체계와 비견할 수 있는 예가 응급의료체계이다. 저수가와 업무의 과부하가 지속되는 열악한 근무조건에서 응급의료가 자리잡지 못하던 가운데 응급의료법과 함께 응급의료시스템 유지를 위한 시스템에 과감히 투자함으로서 그나마 지금의 응급의료체계를 자리잡게 되었다. 

필수의료 영역인 중환자의료체계도 행위수가 체계에서 벗어나 중환자 의료인프라를 구축하는데 집중하여야만 한다. 즉 후진국 수준의 기준에 머물러 있는 필수의료 영역인 중환자의료체계를 정상화하기 위해 의료인프라를 확충하기 위한 과감한 투자가 필요한 시점이다. 

1. 전문인력

이번 코로나 중환자의료체계는 시설(병상) 및 장비 확충을 위주로 대처하였다. 중환자 전문 의료인력은 시설, 장비보다도 중환자 의료의 질을 결정하는 가장 중요한 요인이다. 

평상시 중환자 전문인력이 충분하지 못한 상황에서 재난 시 확충된 중환자병상을 관리할 중환자전문의사 및 간호사가 부족한 것은 자명한 일로 이번 코로나에서 확충된 중환자 병상 특히, 거점전담병원 중환자실에 실제 중환자전문의가 코로나 중환자를 본 경우는 매우 드물다. 

그로 인한 사회적 문제로 드러나 이슈가 되었던 중환자 병상 부족은 물리적으로 모면할 수 있었을 지 모르나 중환자의 의료의 질은 매우 낮아 결국 코로나는 물론 비코로나환자의 사망률이 다른 국가와 비교하였을 때 증가된 것으로 나타났다. 전문의료인력 양성은 수년에 걸쳐 이루어져야 하는 일로 중환자의료인력 확충을 위한 제도적 장치 마련은 매우 시급한 일이다.

2019년 3차 중환자실 적정성 평가에 따르면 사망에 가장 큰 영향을 미치는 요인은 전문인력으로 전체 중환자실의 간호등급을 1등급으로 향상시키면 전체 병원의 병원 내 사망은 6.13%, 중환자실 사망은 7.14% 감소하며, 전담전문의 배치 여부는 병원 내 사망은 1.15%, 중환자실 사망은 1.88%을 감소시키는 것으로 나타났다. 

그러나 국내 현실은 제도적 혹은 수가조차 보존되지 않는 상황으로 상급종합병원조차도 22%는 중환자실 전담전문의가 없으며 중환자실 간호사 1명이 환자 5.6명을, 상급종합병원은 2.5명을 담당하는 후진국 수준인 것으로 나타났다. 

2. 시설 및 장비

국내 중환자실은 대부분 개방형 다인실 구조로서 적은 인력이 많은 환자를 돌보는 후진국형 의료 모델로 환자 인권이나 사생활에 대한 보호도 전무한 실정이다. 또한 국내 기준은 선진국에 비교하여 침상 간의 간격이 좁고 개방형 구조로서 항생제 내성으로 생기는 ‘다제내성균’의 원내 전파도 쉽게 일어날 수 있는 구조이다. 

선진국형 병실 구조 변경과 함께 1인실 병상을 볼 수 있는 의료인력 확충을 통해 중환자 의료의 질을 높이고, 감염병 유행 시 격리병상으로 전환하여 재난 시 병상 확충에 대처할 수 있도록 하여야 한다.

올바른 중환자의료체계구축을 통해 중환자의료체계를 정상화하고, 국가감염병으로 인해 위중증 환자 폭증 시 대처할 수 있는 여력을 마련하여 사회 혼란을 최소화하고 국민건강권을 지킬 수 있도록 대비하여야 한다.    

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