촉탁의제도 본인부담금, 적지만 큰 문제

재추천 시 본인부담금 수령 여부 확인으로…기업형 견제를

개선된 촉탁의제도는 지난 9월 초부터 시행 중이다. 개선 이전에 촉탁의제도는 의사에게 적정 비용을 보상하지 않아 형식적으로 유지돼 왔다. 이에 보건복지부는 적정 비용을 보상하는 것으로 촉탁의제도를 개선했다. 핵심은 노인요양시설 촉탁의에게 진료인원별비용으로 초진 시 14860원, 재진 시 10620원을 지급하는 것이다. 촉탁의는 월2회 방문진찰 후 건강상태와 치료에 관한 정보를 기록하고 필요한 경우 원외처방한다. 촉탁의가 건강보험공단에 비용을 청구하고, 공단에서 의사에게 지급한다. 여기서 문제는 요양원 입소자가 부담하는 본인부담금 수령문제가 발생한다. 이에 메디포뉴스는 지난 13일 예현수 경기도의사회 보험이사(촉탁의경기도공동협의체 포천 의정부 등 8개시군 위원장, 촉탁의중앙협의체 위원)를 만나 추가적 개선 방안에 대해 듣는 시간을 가졌다. 일문일답으로 정리했다. [편집자 주]

- 기자 : 지난해 9월 개선된 촉탁의제도이지만 시행 이후 11개월이 지나면서 본인부담금 수령의 어려움 등 개선점들이 하나 둘 나타나고 있다.

예현수 경기도의사회 보험이사 : 개선 시행 이후 불법과 탈법이 있다는 걸 알게 됐다. 훌륭하게 촉탁의 활동하는 분들도 있지만 일부 의사들이 사무장 촉탁의처럼 편법으로 수익을 창출하는 문제가 발견됐다. 소수의 입소자 가지고 안 되니까 수백명씩 대량의 환자를 전국적으로 보는 분들이 있었다. 제대로 관리가 안 된 것이다. 제대로 잡기 위해서 지역의사회가 추천권을 갖게 된 거다.

지역의사회가 복지부로부터 권한을 이양 받았다는 것도 큰 의미가 있다. 전문가평가제와 함께 촉탁의제도 추천권은 지역의사회 활성화에도 도움이 되는 반면 부담도 된다.

-촉탁의제도가 지역의사회에 부담된다는 의미는?

지원금도 없는데 일만 늘어난 거니까 어려움과 아쉬움이 있다.

-현장 상황은 어떤가?

작년 9월 개선된 이후 금년초부터 본격적으로 새로운 촉탁의 제도가 시작됐다. 고쳐보려고 노력하는데 기존의 기득권 있는 촉탁의들과 새롭게 들어간 촉탁의들과 융합이 잘 안 되고 있다. 기득권을 안 놓으려는 촉탁의가 있고, 우리는 정착시키려고 노력하는데 알력도 있다. 현장은 이런 상황이다.

- 기득권이란 환자를 많이 잡고 있는 것을 말하나?

촉탁의 당 요양원 입소자는 50~100명이 적당하다고 생각한다. 최대한 150명은 안 넘게 고시가 내려올 거다. 오는 10월에 고시가 내려온다고 예정돼 있다. 현재는 제한이 없다. 하루에 50명안으로만 보면 된다. 매일 50명 봐도 제한이 없다. 한 달이면 750명까지 볼 수 있다. 공휴일도 쉬지 않고 보름 동안 보면 750명까지 가능하다.

- 그런 사례가 있나?

그것보다 심한 경우도 있다. 청구를 750명까지 할 수 있다는 거다. 심지어 '나는 환자만 보면 된다. 청구 필요 없다'며 더 많이 보는 분도 있다.

- 처방을 의료기관에서 하는 건가?

그렇다. 방문하고 병원으로 돌아와서 처방한다.

- 본론으로 들어가서 본인부담금이 왜 문제가 되나?

사실 본인부담금은 많지 않다. 환자가 부담하는 비용은 진료비의 0%에서 20%다. 많아야 약 2,000원이다. 두 번 이니까 4,000원 정도다. 의료보호자는 0%니까 없다. 별거 아닌 것 같아도 문제가 복잡하다.

- 본인부담금 결제과정이 어떻게 되나?

촉탁의가 방문 진찰하면, 방문 진찰료를 청구해서 받게 돼 있다. 장기요양보험공단에서 촉탁의로 바로 넘어온다. 거기서 발생하는 본인부담금이 있는데 누워있는 환자가 직접 지불 못하니까 요양원에서 대신 받아서 지불하게 돼 있다. 푼돈이다. 800원, 1100원, 2000원이다. 요양원에서 받아서 촉탁의에게 주라니까 번거롭고 복자한 거다. 요양원에서 사무 행정비를 넘어서 버리니까 못하겠다고 한다.

- 요양원 주장도 일리가 있다. 누군가는 해야 하지 않나? 어떤 대안이 있나?

아예 면제(이 말은 요양원 입소자의 본인부담금을 정부가 예산으로 대납)해주던지, 면제해주면 정부에서 지원하려면 돈이 꽤 클 것이다. 정부는 비용 투입되는 것을 꺼려한다. 그동안 행태를 봐서는 비용문제가 나오면 거부할 것이다. 다시 말하면 본인부담금 없애고 이를 충족하기 위해서 촉탁의 방문비용을 그만큼 올려 달라는 게 첫 번째 제안이다.

두 번째 대안은 아마도 복지부에서 촉탁의 본인부담금 수령 전달에 따르는 요양원 인건비를 지급할 의향도 있을 것이다. 본인부담금 받아 내는데 사무비용, 행정비용을 지원하는 방법도 있다. 그런 방법도 좋다. 그렇게 되면 입소자들 본인부담금은 그래도 남는다. 별거 아닌 것 같은데 환자는 없던 부담이라 상당한 거부감을 표출하는 요양원 입소자 분도 있다. 그러느니 촉탁의에게 부족분을 충당시켜 주는 첫 번째 방안이 낫지 않을까 생각한다.

◆ 입소자의 본인부담금을 없애고 정부가 그에 상당한 손실분을 촉탁의 진찰비용으로 충당해야 

- 두 가지 안을 제시했는데 중앙협의체에서 합의된 것인가? 개인적 아이디어인가?

개인적 의견이다. 현재 경기도내에서 제가 제안해서 논의는 끝냈다.

- 그 다음단계는?

나는 촉탁의중앙협의체 위원이자, 촉탁의경기도공동협의체 위원장이다. 중앙협의체에서 문제점에 대해 꾸준히 이야기했다. 하지만 촉탁의 방문비용을 올리는 천번째 안까지는 이야기 안했다.

- 중앙협의체는 언제 모이나?

매달 말 열렸다. 최근엔 이슈가 있으면 모이고 없으면 만나지 않는다. 최근 회의를 하지 않았다. 최근 안정화 되면서 특별한 사유가 없어서 회의를 하지 않았다. 

-본인부담금이 문제되고 있는데 안 모이나?

최근 들어 본인부담금 문제가 대두됐다. 수원시의사회 지역협의체에서 먼저 이의를 제기했다. 촉탁의가 본인부담금을 요구하면, 요양원과 계약자체가 이뤄지지 않는다. 촉탁의가 요양원 대표와 만나 계약서를 쓴다. 방문계획과 본인부담금 어떻게 받고 등등으로 계약서에 쓴다. 본인부담금 이야기를 하면 요양원에서 계약을 안 하고 다른 촉탁의를 추천해 달라고 요구한다.

- 본인부담금 말만 꺼내면 안한다고 거부한다는 건가?

일부 있다는 거다.

- 이상하다. 요양원이 헤게모니를 잡고 있는 것 같다. 요양원에서 본인부담금 사안을 거부하는 것은 정당한 사유가 아니지 않나? 본인부담금은 받아야 하는 것 아닌가?

그렇다. 본인부담금을 받지 않으면 촉탁의의 환자유인행위로 의료법 제27조에서 규정한 영리목적 환자 유인행위로 형량은 3년 이하의 징역이나 1천만 원 이하의 벌금에 처해질 수 있다.

- 계약 시 요양원의 횡포에 대해 복지부는 알고 있나?

알고는 있을 것 같다. 개인적으로 반반으로 판단된다. 본인부담금은 요양원에서 송금하고 건강보험공단에 보고해야 하는 것으로 알고 있다. 복지부가 촉탁의 설명회 때 그렇게 말했다. 계좌로 보낸 것을 근거로 보내기로 했다. 현황 판단을 위해 건보공단에 질의를 했더니 안 받고 있다고 하더라.

◆ 애초에 촉탁의 설명회 때 본인부담금 송금내역을 공단에 보고하도록 한다고 들었는데, 현실은 다르게 흘러 

- 복지부가 관리감독을 하지 않나?

공단이 관리해야 하는데 관리가 안 되고 있다. 공단이 문제를 풀려고 해야 하는데 이해관계가 없어서 손 놓고 있다.

요양원은 본인부담금을 강제하는 것에 대해 반발이 심하다. 촉탁의에게 본인부담금을 전달해주면 일일이 영수증을 끊어줘야 하고, 카드수수료도 발생한다. 카드 수수료는 고스란히 요양원 손실이다. 본인부담금을 입소비에 함께 받으면 그나마 나은데 입소비와 따로 받아야 한다. 잡수입으로 잡아서 잡지출로 나가야 하는데 세금관계 등 복잡하다. 나름 요양원도 애로가 있다. 노인입소자들도 없던 부담이 생겨서 거부가 심하고 본인부담금 없는 요양원으로 가겠다는 경우까지 있다고 한다. 

- 결국 어떻게 풀어야 하나? 압박수단은 없나?

결론은 본인부담금 액수만큼 촉탁의 활동비를 올려 달라는 게 요구다. 앞서 밝힌 첫 번째 방안이다. 복지부에 계속 요구하고, 여론화 하고자 한다. 법질서에 맞게 진행돼야 한다.

또, 한 가지는 수원지역협의체에서 제안한 건데, 촉탁의가 본인부담금을 요양원에서 받은 내역을 지역협의체에 제출하도록 해서 재추천 심사에 활용하자는 제안을 했다. 본인부담금을 받지 않는 촉탁의는 추천에서 배제될 수 있다는 거다.

- 재추천 심사 시 본임부담금 수령 여부는 기업형 촉탁의를 겨냥한 건가?

기업형 촉탁의는 본인부담금을 받지 않는다. 기업형 촉탁의 대부분이 대상인건 맞다. 사실 엄밀히 말한면 지금 요양원으로 촉탁의 가는 것도 의료법에 저촉되는 거다. 물리치료사, 간호사도 그렇다. 있을 수 없는 건데 다 예외조항으로 들어와 있다. 요양원이 병원화 되고 있다 의료법에 안 맞는 거다.

- 지난해 설명회에서 복지부는 진찰만 되고 진료는 안 된다고 했는데, 현장은 어떤가?

진찰만 된다고 했다. 하지만 처방전 발행은 진료다. 원외처방전 예외고시가 있어서 합법화돼 있다. 문제는 예외조항이 너무 많다는 거다.

- 요양원의 요양병원화다. 비용이 절감된다고 보면 되나?

꼭 그렇지 않다. 비슷하다. 요양병원은 간병비가 안 나간다. 환자가 간병인을 직접 고용  해야 한다. 비용이 상당하다. 반면, 요양원은 요양사가 간병을 한다. 비용이 비슷하다. 정부에서 지출하는 비용은 별 차이 안 난다. 하지만 입소자 부담은 요양원이 훨씬 줄어든다. 입소자 부담은 요양원이 간병비가 안 들어가서 훨씬 더 적다. 입소자 한명당 정부에서 나가는 것과 본인부담금 더하면 한 달에 170~180만원 정도다. 요양병원은 언론보도에 따르면, 의료보호자의 경우 본인부담금 없이 국가에서 지원하는 금액이 200만원이라고 한다. 크게 차이가 나지 않는다.